Показания и подготовка к артроскопическому лечению дискоидного мениска коленного сустава
а) Показания:
1. При дискоидных менисках, не сопровождающихся болевым синдромом в соответствующем отделе сустава или механической симптоматикой, показано наблюдение или консервативные мероприятия
2. Если дискоидный мениск становится источником клинически значимой симптоматики либо развивается его вторичный разрыв, может быть показано артроскопическое вмешательство в объеме частичной менискэктомии, саусеризации мениска или, в некоторых случаях, шва мениска.
P.S. Saucerization [англ.] — формирование блюдцеобразного углубления.
3. Нюансы при выборе показаний:
• На бессимптомные дискоидные мениски следует в хорошем смысле слова не обращать внимание либо лечить таких пациентов консервативно
4. Ошибки при выборе показаний:
• Избыточная саусеризация или периферическая резекция дискоидного мениска может стать причиной появления симптомов недостаточности мениска и неблагоприятного клинического результата лечения
5. Спорные вопросы:
• Необходимость лечения дискоидного наружного мениска без его разрыва у пациентов с неясным болевым синдромом в латеральном отделе коленного сустава
• Необходимость лечения интактного дискоидного мениска, обнаруженного в ходе рутинной артроскопии, выполняемой по каким-либо другим показаниям
6. Варианты лечения:
• Дискоидный мениск, являющийся источником клинической симптоматики, обычно требует саусеризации или частичной центральной менискэктомии для восстановления нормальной формы мениска и его сочленения с соответствующим мыщелком бедренной кости
• При нестабильном дискоидном мениске, утратившим по периферии связь с капсулой сустава, показаны саусеризация с последующим швом мениска
б) Обследование перед артроскопическим лечением дискоидного мениска:
1. Тщательный сбор анамнеза и физикальное исследование являются обязательными и важнейшими этапами обследования детей и взрослых с подозрением на патологию менисков коленного сустава:
• Следует выяснить основную жалобу пациента, локализацию и природу имеющихся у пациента симптомов, их связь с определенными типами активности и положениями коленного сустава, оценить наличие нестабильности или каких-либо механических симптомов (щелчки, блокирование, подвывихи)
• Дети младшего возраста (5-10 лет) могут жаловаться на появление слышимых ухом или пальпируемых щелчков в коленном суставе без предшествующей его травмы
• Учитывая высокую частоту двустороннего дискоидного мениска (до 20% пациентов азиатского происхождения), необходимо выяснить, были ли подобные симптомы со стороны другого коленного сустава или артроскопические вмешательства на этом суставе
2. Физикальное исследование:
- Наличие и объем выпота в суставе
- Атрофия четырехглавой мышцы
- Ось коленного сустава в положении стоя
- Походка: анталгическая походка или невозможность полной нагрузки
- Объем движений — невозможность полного разгибания коленного сустава у молодого пациента может быть признаком разрыва мениска типа «ручки лейки» с дислокацией или нестабильности дискоидного наружного мениска
- Болезненность в проекции суставной щели
- Провокационные тесты при патологии менисков:
• Тест McMurray: боль, слышимый ухом или пальпируемый щелчок
- Оценка состояния связочного аппарата для исключения других причин нестабильности
3. Лучевая диагностика:
- На стандартных рентгенограммах можно увидеть относительное расширение наружной суставной щели (рис. 1), заострение края наружного мыщелка бедра, признаки рассекающего остеохондрита в наружном отделе сустава, углубление наружной части плато большеберцовой кости и/или закругление межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, связанные с дискоидным наружным мениском.
• Полноразмерные рентгенограммы в положении стоя выполняются для оценки оси конечностей, на них также можно увидеть относительное расширение наружной суставной щели коленного сустава:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) является методом выбора для диагностики и классификации анатомических вариантов строения менисков
• Классификация дискоидных менисков Watanabe (рис. 2):
Тип I — полный дискоидный мениск (наиболее распространенный тип)
Тип II — неполный дискоидный мениск
Тип III — вариант Wrisberg: мениск не связан с задним краем большеберцовой кости, но прикрепляется к медиальному мыщелку бедра связкой Wrisberg
• Дискоидный латеральный мениск:
Обнаружение непрерывности переднего и заднего рогов мениска на трех и более сагиттальных МР-срезах толщиной 5 мм (рис. 3)
Отношение минимальной ширины мениска к его максимальной ширине на фронтальных МР-срезах >20%
• Дискоидный медиальный мениск: встречается исключительно редко
• Разрыв дискоидного мениска:
Часто бывает сложно оценить характер разрыва, его стабильность или пригодность для шва.
в) Хирургическая анатомия. Хирург должен быть в состоянии локализовать любые костные и мягкотканные ориентиры в области коленного сустава, необходимые для безопасного и эффективного формирования артроскопических портов, обеспечивающих визуализацию, диагностику и лечение повреждений менисков.
г) Положение пациента:
- Особенности укладки пациента на операционном столе при артроскопических вмешательствах подробно описаны в отдельной статье на сайте.
- Пациент укладывается на операционный стол в положение на спине
- Для устранения не нужной наружной ротации бедра на стороне операции под ягодицу подкладывается валик
- Упор для стопы и боковой упор должны устанавливаться таким образом, чтобы обеспечивать возможность полного объема движений в коленном суставе и адекватный доступ в медиальный или латеральный отделы коленного сустава (соответственно, возможность приложения вальгусной или варусной нагрузкой).
