а) Основные условия успешного выполнения поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава. Существует несколько факторов успешного выполнения поверхностного эндопротезирования тазобедренного сустава (ПЭТС). Наиболее важные из них — подбор пациентов и надлежащая хирургическая техника.
У женщин риск неудовлетворительного результата выше и связан с меньшим размером головки бедренной кости, более высокой частотой дисплазии тазобедренного сустава и худшим качеством костной ткани.
Воспалительные заболевания, асептический некроз, крупные кисты головки бедренной кости и дисплазия тазобедренного сустава, по-видимому, ухудшают показатели выживаемости эндопротеза. Основным показанием к ПЭТС является первичный ОА. Ожирение не является противопоказанием, но минимальный диаметр головки должен составлять 48 мм.
В большинстве случаев ПЭТС выполняют из заднелатерального доступа. Сухожилие большой ягодичной мышцы отделять не требуется. Сохранение целостности мягких тканей необходимо для васкуляризации и функции ягодичных мышц. Наружные ротаторы бедра отсекают на расстоянии 5—8 мм от кости, оставив небольшую манжету.
Капсулу рассекают на уровне грушевидной мышцы, а не в области соединения головки и шейки. Коагуляцию в области соединения головки и шейки не проводят. Крайне важно сохранить суставную капсулу; мы не рекомендуем выполнять полную (360°) капсу-лотомию.
Положение чашки также имеет ключевое значение для функционирования металл-металлической пары трения. Чашку располагают в положении инклинации 40° и анатомической антеверсии. При установке чашки под большим углом наблюдается увеличение риска чрезмерного высвобождения ионов металла и увеличение частоты неудовлетворительных результатов.
С другой стороны, имплантация чашки под углом инклинации <30° может привести к возникновению импинджмента с шейкой бедренной кости при отведении и (или) сгибании конечности.
Основной анатомический ориентир — поперечная связка. После импакции чашка должна находиться на одном уровне с поперечной связкой. Это единственное условие, необходимое для установки чашки в анатомическое положение и профилактики импинджмента. Вероятно, вначале целесообразно обработать бедренную кость, что позволит улучшить доступ к вертлужной впадине, точно измерить шейку бедренной кости и определить оптимальную антеверсию чашки и бедренного компонента.
б) Позиционирование бедренного компонента. Важно понимать, что шейка бедренной кости не является круглой в поперечном сечении, а имеет более овальную форму. Другой важный фактор — определение офсета между головкой и шейкой бедренной кости, то есть расстояния между экватором головки и поверхностью шейки. Поскольку шейка бедренной кости не является круглой в поперечном сечении, величина офсета по окружности не является постоянной.
Кроме того, поверхностные эндопротезы характеризуются наихудшим офсетом головки—шейки среди всех конструкций эндопротезов тазобедренного сустава. При поверхностном эндопротезировании соотношение диаметров головки и шейки меньше, чем при стандартном ТЭТС.
Так, при стандартном ТЭТС соотношение диаметров головки и шейки близко к 2 (если диаметр головки составляет 28 мм, а диаметр шейки — 12—14 мм) или превышает 3 (если используются головки большего размера), а при ПЭТС это соотношение составляет приблизительно 1,2.
Этот момент имеет решающее значение. Cam-эффект и возникновение импинджмента между шейкой бедренной кости и чашкой или вертлужной впадиной — одна из причин неудовлетворительного результата ПЭТС. Именно поэтому правильное позиционирование компонентов имеет решающее значение. Необходимо проводить интраоперационную оценку.
Поскольку положения чашки и бедренного компонента взаимосвязаны, при чрезмерной антеверсии чашки всегда будет возникать задний cam-эффект.
При установке чашки в положении ретроверсии будет возникать передний cam-эффект, а при чрезмерной инклинации чашки — верхний cam-эффект.
Аналогичным образом низкое соотношение диаметров головки и шейки может препятствовать достижению лучшего сгибания бедра. При стандартном ТЭТС объем движений ограничен из-за имплантат-ассоциированного cam-импинджмента, а при ПЭТС — из-за контакта между вертлужным компонентом и шейкой бедренной кости.
Сгибание ноги в тазобедренном суставе — наиболее важное движение в повседневной жизни. Максимальное увеличение переднего офсета головки—шейки позволяет избежать контакта между чашкой и костью и увеличить объем сгибания (рис. 2).
Смещение бедренного компонента кпереди по отношению к центральной оси шейки бедренной кости позволяет увеличить передний офсет головки—шейки и объем сгибания. Как правило, бедренный компонент устанавливают так, чтобы он плотно прилегал к заднему кортикальному слою шейки бедренной кости.
Поскольку при увеличении переднего офсета на 1 мм угол сгибания в тазобедренном суставе увеличивается на 5°, смещение бедренного компонента кпереди представляется привлекательным способом увеличения объема движений. Тем не менее изменение переднего офсета требует осторожности, при этом важно избегать чрезмерного уменьшения заднего офсета головки—шейки.
ПЭТС — это компромисс. Любая оптимизация положения бедренного компонента может скомпрометировать положение ответной части.
Таким образом, смещая бедренный компонент кпереди, следует проявлять осторожность, чтобы избежать ограничения объема разгибания. На самом деле абсолютно симметричное положение чашки не является правилом. Подводя итог, можно сказать, что в повседневной жизни чаще требуется сгибание, а не разгибание.
Смещение компонента кпереди представляется наиболее привлекательным способом увеличения объема движений. После импакции бедренного компонента можно осторожно удалить остеофиты в области соединения головки и шейки бедренной кости.
Последний элемент — это офсет металлической части бедренного компонента. Он достигает 3—4 мм. Кроме того, следует учитывать толщину цементной мантии, которая составляет 0,0—1,5 мм. Таким образом, при ПЭТС офсет головки—шейки составляет от 3 до 5 мм. Существуют и другие методы увеличения объема движений.
• Осторожная остеопластика передней поверхности бедренной кости позволяет увеличить передний офсет и снизить риск cam-эффекта. Однако при повреждении кортикального слоя возникает риск перелома шейки бедренной кости.
• Необходимо удалить остеофиты, локализованные по краю вертлужной впадины. При обработке передней стенки вертлужной впадины следует сохранить кость толщиной 2—3 мм для профилактики импинджмента пояснично-подвздошной мышцы. Однако при необходимости костный край вертлужной впадины удаляют.
• Не рекомендуется изменять угол установки бедренного компонента. В действительности ретроверсия бедренного компонента практически не влияет на cam-эффект и приводит к контакту между ножкой и шейкой.
• Теоретически увеличение диаметра имплантата позволит увеличить офсет головки—шейки. Однако риск возникновения боли в паховой области, перелома вертлужной впадины и раздражения поясничной мышцы не позволяет устанавливать чашки большого размера. Кроме того, бедренный компонент должен устанавливаться на головку бедренной кости без каких-либо дефектов.
Установка бедренного компонента в незначительном вальгусном положении позволяет улучшить биомеханику. Рекомендуемый угол вальгизации по отношению к собственной шейке бедренной кости составляет 5—10°. При варусном положении шейка бедренной кости подвергается высокой нагрузке, а чрезмерная вальгизация может привести к узурации верхнего отдела шейки. В качестве интраоперационных ориентиров можно использовать нижнюю часть шейки бедренной кости и ямку головки бедренной кости.
Спицу Киршнера вводят под небольшим вальгусным углом по отношению к нижней линии шейки бедренной кости и приблизительно на 1 см выше ямки.
Для того чтобы достичь оптимальной амплитуды движений в тазобедренном суставе и избежать возникновения импинджмента между шейкой и вертлужным компонентом, необходимо воспроизвести нормальный офсет головки—шейки по всей окружности. Это означает, что офсет может быть изменен в зависимости от деформации (болезни Легга—Кальве—Пертеса, посттравматической деформации и т.д.).
Этот подход отличается от стандартного ТЭТС, при котором вначале выполняется резекция проксимального отдела бедренной кости, а затем производится реконструкция бедренным компонентом.
При установке бедренного компонента необходимо воспроизвести особенности анатомии и биомеханики, а также восстановить натяжение мягких тканей. ПЭТС — анатомически щадящее хирургическое вмешательство с сохранением проксимального отдела бедренной кости.
При выполнении ТЭТС у хирургов имеется большой выбор имплантатов: ножки разных размеров, модульные головки, ножки с разным шеечно-диафизарным углом, ножки со стандартным или увеличенным бедренным офсетом, головки разного диаметра, противовывиховые вкладыши и т.д.
При выполнении ПЭТС хирурги лишены таких возможностей, но сохранение анатомии проксимального отдела бедренной кости позволяет точно восстановить биомеханику сустава. При ТЭТС восстановление биомеханики коррелирует с фиксацией бедренного компонента. При недостаточной стабильности бедренного компонента может наблюдаться «нависание» имплантата, чрезмерное удлинение конечности и увеличение бедренного офсета.
При ПЭТС диаметр бедренного компонента близок к диаметру собственной головки бедренной кости. Стабилизация головки эндопротеза происходит немедленно, а недопокрытие невозможно.
В конце операции очень важно иметь возможность оценить положение обоих компонентов. При первичном ОА без деформации шейки и при использовании стандартного угла между ножкой и диафизом оба компонента должны быть параллельны друг другу, а конечность должна находиться в нейтральном положении (без ротации, без отведения, на одной линии с телом).
Это означает, что бедренный компонент установлен в незначительном вальгусном положении (140°), а угол инклинации чашки близок к 40°. Это крайне важно для профилактики импинджмента между шейкой и вертлужным компонентом.
В конце оценивают возможное наличие сат-импинджмента (переднего или заднего). При необходимости в этот момент выполняют остеопластику края вертлужной впадины или пластику шейки бедренной кости.
в) Васкуляризация. Выполнение ПЭТС требует глубокого знания сосудистой анатомии головки бедренной кости. Необходимо выделить сетчатые сосуды по заднелатеральной и нижнемедиальной поверхности шейки бедренной кости. Во время операции необходимо сохранить как сетчатые сосуды, так и мягкие ткани, окружающие головку бедренной кости. Сохранение кровоснабжения шейки бедренной кости критически важно.
С другой стороны, при выполнении ПЭТС часто используется задний доступ, который всегда сопряжен с повреждением сосудов. Тем не менее авторы большинства исследований не сообщали о случаях коллапса головки или теплового некроза костной ткани. При ОА источником кровоснабжения головки бедренной кости являются внутрикостные, а не сетчатые сосуды.
Кроме того, кровоснабжение шейки может осуществляться за счет сосудистых анастомозов, расположенных между эпифизом и метафизом бедренной кости. Однако это не означает, что сетчатые сосуды не нужно сохранять.
Поскольку при использовании заднелатерального доступа существует риск повреждения сосудов, проводились исследования по оценке других хирургических доступов (прямого латерального, переднего и трохантерно-го). Основная цель этих доступов заключается в сохранении васкуляризации головки бедренной кости. Тем не менее, согласно имеющимся данным, ни один из указанных доступов не позволяет снизить частоту случаев коллапса головки бедренной кости.
Заднелатеральный доступ по-прежнему является наиболее привлекательным, однако его следует проводить с минимальным нарушением целостности мягких тканей: без отделения большой ягодичной мышцы, без круговой капсулотомии, без отделения средней ягодичной мышцы от подвздошной кости и с сохранением сетчатых сосудов и мягких тканей в области шейки.
г) Методика цементной фиксации бедренного компонента. Цементная фиксация бедренного компонента — важное условие длительной выживаемости поверхностного эндопротеза. После обработки в головке бедренной кости просверливают дополнительные отверстия для увеличения площади фиксации.
Расстояние между отверстиями должно составлять >1 см во избежание термического остеонекроза вокруг цемента. Рекомендуется сформировать 5—10 фиксирующих отверстий глубиной 7 мм и диаметром 4 мм.
Некоторые хирурги рекомендуют вводить аспиратор через малый вертел и выполнять пульсирующий лаваж в целях более равномерного распределения цемента. Однако это может привести к более глубокому проникновению цемента и последующему развитию термического некроза. При использовании цемента низкой вязкости достаточно отверстия в головке.
Преимущества двух методов нанесения цемента — заполнение компонента или непосредственное нанесение цемента на головку бедренной кости — по-прежнему остаются предметом обсуждений.
Важно отметить, что глубина проникновения цемента и формирование цементной мантии в значительной степени зависят от вязкости цемента, плотности головки бедренной кости, расстояния между обработанной головкой и бедренным компонентом и конструкции имплантата.
