Поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава (ПЭТС) — вариант эндопротезирования, которое выполняется у молодых пациентов. В отличие от тотального эндопротезирования тазобедреннго сустава (ТЭТС), хирург удаляет только поврежденный хрящ и устанавливает на его место имплантат с металл-металлической парой трения. Однако у некоторых пациентов частицы металла, высвобождающиеся из имплантата, вызывают осложнения в виде тканевых реакций.
Неудовлетворительные результаты, связанные с металлозом, и опасения, касающиеся высвобождения ионов металлов и риска развития аллергических реакций на металл, привели к появлению новых разработок. Это особенно важно для женщин, у которых головки бедренных костей обычно меньшего размера. Кроме того, среди женщин выше доля страдающих аллергией. Несмотря на то что хирурги должны обладать большим опытом использования соответствующих методик, некоторые новые разработки готовы к выходу на ортопедический рынок.
Проводятся исследования по оценке применения поверхностного эндопротеза с полиэтиленовой чашкой. В то же время представляется логичным создание поверхностных эндопротезов с керамико-керамическими парами трения. Вне зависимости от того, какие конструкции производятся или проектируются, необходимо помнить о неожиданных препятствиях и проблемах. Например, скрип является известной проблемой при использовании тотальных эндопротезов тазобедренного сустава с керамико-керамическими парами трения.
В зависимости от определения понятия «скрип», частота его возникновения составляет от 1 до 29%. Авторы некоторых акустических исследований провели различия между скрипом и другими видами шума, такими как щелчки, стук, треск и скрежет (при использовании поверхностных эндопротезов с металл-металлическими парами трения). Неизвестно, будут ли возникать подобные звуковые эффекты при использовании поверхностных эндопротезов с керамико-керамическими парами трения.
Скрип при использовании поверхностных эндопротезов с парой трения «металл—металл» и головками большого диаметра возникает при увеличении радиального зазора и уменьшении количества смазки. При использовании более новых тотальных эндопротезов с керамико-керамическими парами трения и головками большого диаметра (до 48 мм) отмечается увеличение частоты появления скрипа по мере увеличения диаметра головки (от 36 до 48 мм).
Эти наблюдения хорошо известны при использовании тотальных эндопротезов и должны быть изучены и документально подтверждены в ходе клинических испытаний всех новых поверхностных эндопротезов с керамико—керамическими парами трения, поступающих на рынок. Переломы керамических компонентов, возникающие при высокой ударной нагрузке, не должны быть предметом серьезной озабоченности: об этом свидетельствуют результаты лабораторных испытаний на прочность.
Возможно, при поверхностном эндопротезировании не будут возникать эти осложнения, но мы должны помнить о риске возникновения новых проблем, таких как фреттинг-коррозия в области соединения головки и шейки при использовании тотальных эндопротезов большого диаметра — проблема, которая появилась впервые за 60 лет истории современного эндопротезирования суставов.
Дерек Мак-Минн (Derek McMinn), ведущий хирург-ортопед, разработал оригинальный индивидуальный поверхностный эндопротез с парой трения «металл—полиэтилен». Такие эндопротезы могут использоваться у пациентов с аллергией на металл. Чашка изготовлена из высокосшитого полиэтилена и имеет наружное пористое покрытие из титана. Аналогичное покрытие используется в чашке RM Pressfit (Mathys), показатель выживаемости которой в течение 20 лет составляет в среднем 94,4% (для асептического расшатывания).
Д-р Притчетт (Pritchett, Сиэтл, США) разработал имплантат Synovo Preserve, изготовленный из сшитого полиэтилена, который более прочный, легкий и износостойкий, чем обычный полиэтилен. Поскольку в обеих конструкциях используются головки из хромокобальтового сплава, существует риск аллергических реакций (как при эндопротезировании коленного сустава).
Кроме того, у молодых и активных пациентов эти жестко-мягкие пары трения не будут служить на протяжении всей жизни, что не делает их идеальным вариантом для поверхностного эндопротезирования.
Вероятно, использование поверхностных эндопротезов с керамико-керамическими парами трения позволит в лучшей степени снизить риск износа и аллергических реакций (рис. ниже). Джастин Кобб (Justin Cobb, Имперский колледж Лондона) первым в мире использовал имплантат с керамико-керамической парой трения при выполнении ПЭТС. Спланировано клиническое исследование по оценке применимости керамических имплантатов для мужчин и женщин, поскольку стандартные методики ПЭТС не в полной мере подходят для женщин.
Новый имплантат под названием Н1 (см. рис. ниже) состоит из контурированной чашки и пары трения, изготовленной из керамики BIOLOX®delta. Конструкция такой сложной формы лучше соответствует анатомии пациента и позволяет предотвратить возникновение импинджмента. Чашка имеет пористое покрытие из титана, а головка фиксируется с помощью бесцементной фиксации. Важно понимать, что подобные конструкции являются относительно новыми, и, следовательно, нельзя исключить риск непредвиденных проблем.
Компоненты для эндопротезирования тазобедренного сустава Н1® из керамики на керамике (Embody, Лондон, Великобритания). Впервые имплантирован проф. Джастин Кобб в 2017 году
Прежде чем эти конструкции в полной мере поступят на ортопедический рынок, необходимо провести их долгосрочную оценку. То же самое касается и нового поверхностного эндопротеза ReCerf™ производства компании MatOrtho, который состоит из моноблочных компонентов (бедренного и вертлужного компонентов производства компании Ceramtec) и не содержит металлических частей.
Другие компании также разрабатывают новые конструкции поверхностных эндопротезов с разными парами трения. Мы всегда возвращаемся к идее поверхностного эндопротезирования как к логичному, анатомически и биомеханически обоснованному методу лечения. Поверхностное эндопротезирование было актуальным как в 1950-х гг. (Чанли, пары трения из тефлона), так и в 1953 г. [Хабуш (Haboush), США, пары трения «металл—металл»], 1970-х [Жерар (Gerard), Франция; Мюллер (Muller) Швейцария] и 1980-х гг. [Вагнер (Wagner)].
Сегодня накоплен обширный опыт применения поверхностных эндопротезов с металл-металлическими парами трения и проводится экспериментальная работа по сравнению с тотальными эндопротезами тазобедренного сустава. Очень важно не допускать повторения ошибок и с осторожностью относиться к новым решениям, которые на текущий момент нецелесообразны.
а) Почему рекомендуют выполнять поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава (ПЭТС) - убедительные аргументы. Основные причины, по которым пациентам молодого возраста рекомендуется выполнять ПЭТС, а не ТЭТС.
• Сохранение костной ткани: очевидным преимуществом ПЭТС является сохранение бедренной кости. Кроме того, в послеоперационном периоде наблюдается увеличение костной плотности шейки бедренной кости на фоне физиологической нагрузки.
• Отсутствие вывихов: по данным рандомизированного контролируемого исследования, проведенного Вендиттоли и соавт., частота вывихов в группе ПЭТС, составила 0%, а в группе ТЭТС — 3%. По данным Полларда (Pollard) и соавт., частота вывихов в группе ТЭТС (54 пациента) составила 7,4%, тогда как в группе ПЭТС (54 пациента) вывихи не возникали.
• Возможность возобновления занятий видами спорта с высокой ударной нагрузкой (бег, футбол, дзюдо, хоккей и т.д.).
• Физиологическое восстановление пространственно-временных параметров ходьбы.
• Восстановление параметров биомеханики: ПЭТС позволяет сохранить равенство длины ног и нормальный бедренный офсет.
