Поскольку патология тазобедренного сустава «молодеет», все большее значение приобретает сохранение кости и использование пар трения с очень высокой износостойкостью. Поверхностные эндопротезы с металл-металлической парой трения применяются уже на протяжении 20 лет.
Сохранение костной ткани, уменьшение износа пар трения и увеличение активности пациентов имеет обратную сторону в виде технического усложнения операции и последующих неудач. Недостаток знаний о конструкции поверхностных эндопротезов, их трибологических и механических характеристиках привело не только к общему желанию опробовать эту концепцию, но и к отказу от нее.
В этом отношении самыми большими недостатками этой операции являются ограниченный список показаний и повышенные требования к навыкам хирурга-ортопеда. Для того чтобы получить разрешение на выполнение ПЭТС, хирург должен выполнять определенный минимум операций в год.
Другим недостатком поверхностных эндопротезов с металл-металлическими парами трения является то, что продукты износа могут вызывать осложнения в виде местных тканевых реакций или развития псевдоопухолей, при этом наблюдается увеличение концентрации ионов кобальта и хрома в организме.
В таких случаях (но не в ситуациях, когда поверхностный эндопротез функционирует нормально) нарушение общего состояния здоровья связывают с увеличением концентрации кобальта.
Этого осложнения трудно избежать даже при условии идеальной конструкции эндопротеза и идеальной методики операции. Показатель успешного выполнения операции на тазобедренном суставе никогда не достигает 100%. Помимо ожидаемого числа неудач, существует непредвиденный риск аллергических реакций, которые развиваются у 1% женщин и 0,1% мужчин.
Поверхностное эндопротезирование позволяет сохранить запас костной ткани не только со стороны бедра (что хорошо известно), но и со стороны таза, поскольку при правильной технике удаляется не больше кости, чем при ТЭТС. На раннем этапе развития ПЭТС дело обстояло иначе, что было обусловлено сложным процессом обучения и отсутствием имплантатов большого диаметра или тонкостенных вертлужных компонентов.
В отношении ревизионных вмешательств было показано, что тщательное наблюдение за пациентом позволяет своевременно выполнить ревизионное эндопротезирование, при этом результат не должен существенно отличаться от результата первичного ТЭТС. Увеличение размера чашки при ревизионном эндопротезировании пренебрежимо мало и не отражает опасения, высказанные многими авторами.
Хотя при ПЭТС могут наблюдаться и другие осложнения (например, перелом шейки бедренной кости и расшатывание бедренного компонента эндопротеза), в современной практике они встречаются очень редко. ПЭТС обладает большими преимуществами, если следовать всем рекомендациям специалистов и учитывать современную практику. Помимо сохранения кости и упрощения ревизионного эндопротезирования, ПЭТС обладает и другими, менее очевидными преимуществами.
По данным исследований минеральной плотности костной ткани, после ПЭТС отмечается нормализация запаса кости. Мы считаем, что ПЭТС позволяет молодым и активным пациентам возобновить физическую активность и занятия спортом без ограничений. Об этом свидетельствуют результаты растущего числа рандомизированных исследований.
Показано, что у активных пациентов, которым установлены поверхностные эндопротезы с металл-металлическими парами трения, риск износа не оказывает какого-либо влияния, при этом со временем отмечается снижение количества продуктов износа и ионов металла (при условии нормальной функции эндопротеза).
С помощью ПЭТС проще восстановить нормальную биомеханику и моменты сил мышц. При ПЭТС отмечается крайне низкий риск вывихов, при этом он всегда был ниже по сравнению с ТЭТС.
Частота ревизионного ПЭТС зависит от типа и размера имплантата, кроме того, большую роль играет опыт хирурга. Некоторые авторы считают это недостатком. Однако, по данным Австралийского реестра эндопротезирования суставов за 2017 г. (Australian Orthopedic Association National Joint Replacement Registry), у «правильного» пациента (молодой мужчина с ОА) доля ревизий в течение 16 лет после ПЭТС составляет 9,5%, а после ТЭТС — 10,4%. В этой когорте отмечено увеличение выживаемости эндопротеза до 98% (при выполнении большого объема операций одним хирургом).
Более неожиданным стал тот факт, что у пациентов с коксартрозом, которым были установлены поверхностные эндопротезы с металл-металлическими парами трения, показатели летальности в отдаленном периоде были ниже, чем у пациентов с тотальными эндопротезами цементной или бесцементной фиксации. Эти различия сохранялись даже с учетом поправок на многочисленные искажающие факторы. Несмотря на вероятность остаточного искажения, наблюдаемый размер эффекта весьма велик (рис. ниже).
Кривые выживаемости Каплана—Майера для разных видов эндопротезирования после сопоставления данных. ТЭТС — тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава; цементное или бесцементное ТЭТС — тип фиксации тотального эндопротеза; ПЭТС — поверхностное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием пары трения «металл—металл»
Эти данные нуждаются в дополнительном подтверждении, однако они уже появляются в некоторых государственных реестрах заболеваний тазобедренного сустава. Благодаря 20-летнему опыту применения поверхностных эндопротезов с металл-металлическими парами трения нового поколения мы научились отделять зерна от плевел и должны продолжать использовать надежные конструкции, подбирать подходящих пациентов, совершенствовать технику и накапливать опыт.
1. Данные реестров. У молодых пациентов (≤50 лет) результаты ТЭТС значимо хуже, чем у пациентов более старшего возраста. По данным Шведского реестра за 2016 г., у пациентов старше 50 лет совокупная выживаемость эндопротезов в течение 24 лет наблюдения составила 54,2%, а у пациентов старше 75 лет — 94,3%.
По данным Австралийского реестра эндопротезирования суставов за 2016 г., у пациентов старше 55 лет совокупная доля ревизионного ТЭТС составляет 8,5% в течение 10 лет наблюдения и 12,7% в течение 15 лет наблюдения.
С другой стороны, в этой группе пациентов выполнение ПЭТС представляется более эффективным. По данным Национального реестра заболеваний суставов Англии и Уэльса (2016), Австралийского реестра заболеваний суставов (2016) и Шведского реестра (2015), показатель выживаемости системы Birminghem Hip Resurfacing (BHR) (бирмингемская система ПЭТС) составил 90,1% через 12 лет, 89,9% через 15 лет и 96,6% через 10 лет соответственно.
Недавно был создан крупный международный реестр ПЭТС, в который были включены пациенты в возрасте <50 лет (на момент проведения операции), находящиеся под наблюдением >3 лет (11 386 случаев; средний возраст пациентов составил 42,7 года). Пациентам мужского пола выполнено 8459 операций ПЭТС (74,3%), а пациентам женского пола — 2926 операций (25,7%), средний размер головки бедренного компонента составил 49,7 мм, средний период последующего наблюдения составил 7,6 года (от 3 до 22 лет).
Общая выживаемость эндопротезов в течение 22 лет составила 89,1% (95% доверительный интервал — 88,5—89,7%). У мужчин выживаемость эндопротезов была значимо выше — 92,7% в течение 21 года; (95% доверительный интервал — 92,1—93,3%), чем у женщин, — 81,6% в течение 22 лет (95% доверительный интервал — 80,3—82,9%).
2. Возобновление занятий спортом. Возобновление спортивных нагрузок после эндопротезирования тазобедренного сустава становится все более распространенным функциональным требованием. По этой теме опубликовано лишь несколько исследований, а возобновление занятий видами спорта с высокой ударной нагрузкой является сложной задачей.
По всей видимости, ПЭТС позволяет удовлетворить это функциональное требование, поскольку диаметр головки эндопротеза близок к диаметру собственной головки бедренной кости пациента, а пары трения характеризуются высокой износостойкостью (что исключает переломы головки эндопротеза).
По данным нескольких исследований, пациенты, перенесшие ПЭТС, очень часто возвращаются к занятиям спортом с низкой, умеренной и высокой ударной нагрузкой. В настоящее время не существует международных согласованных рекомендаций по возвращению в спорт после эндопротезирования тазобедренного сустава. Тем не менее ПЭТС позволяет возобновить физическую активность и занятия спортом без ограничений. Доля пациентов, возобновивших занятия спортом после ПЭТС, представляется очень высокой.
Важно отметить, что ни в одном из долгосрочных исследований не проводился анализ влияния занятий спортом на риск асептического расшатывания. Наиболее показательным примером являются пациенты, занимающиеся триатлоном.
По данным Жирара (Girard) и соавт., среди 48 пациентов, занимающихся триатлоном в формате Ironman, 38 пациентов (79%) возобновили занятия плаванием, 41 пациент (85%) — велосипедные тренировки и 33 пациента (69%) — беговые тренировки. До операции все пациенты принимали участие по меньшей мере в одном соревновании Ironman. В послеоперационном периоде (период наблюдения составил 4,7 года) 28 из 48 пациентов (58,3%) приняли участие в соревнованиях Ironman, при этом ухудшения спортивного результата по сравнению с предоперационным периодом не отмечалось.
3. Функциональный результат. Отличный функциональный результат, наблюдаемый после ПЭТС, непосредственно связан с щадящим характером оперативного вмешательства. ПЭТС позволяет максимально сохранить бедренную кость, что влечет за собой два важных эффекта: сохранение механорецепторов шейки бедренной кости и восстановление анатомии проксимального отдела бедренной кости. Анатомическая реконструкция позволяет сохранить плечи сил отводящих мышц и разгибателей.
По данным проспективного рандомизированного сравнительного исследования, ПЭТС позволяет лучше восстановить параметры биомеханики тазобедренного сустава, чем ТЭТС. При ТЭТС удалось восстановить длину конечности (в пределах ±4 мм) у 33 (60%) пациентов, а при ПЭТС — у 42 (86%) пациентов. Бедренный офсет был восстановлен (в пределах ±4 мм) у 14 (25%) пациентов, перенесших ТЭТС, и у 29 (59%) пациентов, перенесших ПЭТС.
Помимо восстановления биомеханики, результаты анализа походки свидетельствуют о том, что ПЭТС позволяет восстановить нормальный характер ходьбы во всех плоскостях движения, в то время как после ТЭТС требуется адаптация. У пациентов, перенесших ТЭТС, скорость ходьбы через 6 мес и 2 года после операции была ниже, чем у здоровых лиц и пациентов, перенесших ПЭТС. Это может улучшить контроль центра масс и увеличить выработку энергии в фазу отталкивания.
Аналогичный вывод был сделан по данным статической и динамической стабилометрии и исследований координации положения тела. ПЭТС превосходит ТЭТС с точки зрения равновесия и постурального контроля и, следовательно, обеспечивает лучшую стабильность и двигательные характеристики.
