МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Травматология и ортопедия:
Травматология и ортопедия
Артроскопия плечевого сустава
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Военная травматология
Детская ортопедия
КТ, МРТ, УЗИ суставов, мышц, связок
КТ, МРТ, УЗИ травм суставов, мышцы, связок
КТ, МРТ, УЗИ болезней суставов, мышцы, связок
Общая травматология
Общая ортопедия
Оперативные доступы
Операции на коленном суставе
Сочетанная травма
Травма головы
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Черепно-мозговая травма
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Форум
 

Клиническая анатомия плечевого сустава

а) Общие сведения о верхней конечности. Значение верхней конечности для человека определяется ее сложным концевым отделом — кистью. Исключительное предназначение верхней конечности— это расположение и движение кисти в пространстве. Пояс верхней конечности жестко прикрепляется к туловищу посредством только одного небольшого сочленения, называемого грудино-ключичным суставом. Свободная верхняя конечность как бы свисает от плечевого пояса и прочно прикрепляется к туловищу мягкими тканями (мышцами, связками и фасциями). Ключица действует как кронштейн, который выводит верхнюю конечность в заднелатеральном направлении от средней линии.

Благодаря широкому и плоскому телу лопатки, верхняя конечность приобретает свойства рычага по отношению к заднему отделу грудной клетки. Лопатка лежит на задней поверхности грудной клетки; ее продольная ось расположена приблизительно под углом 45° к сагиттальной плоскости. В верхнелатеральном углу лопатки находится неглубокая суставная впадина лопатки. Продольная плоскость этой впадины перпендикулярна плоскости тела лопатки. Поверхность этого углубления несколько смещена кпереди и латерально. В норме шаровидная головка плечевой кости направлена несколько кзади и медиально (ретроверсия 40°), что обеспечивает ее центрирование в гленоидальной впадине.

В результате этого плечевой сустав имеет высокоподвижную и весьма нестабильную конфигурацию, допускающую чрезвычайно большую степень свободных движений в пространстве (рис. A).

В среднем сегменте верхней конечности расположен сложный видоизмененный шарнирный сустав— локоть. Как будет отмечено далее, локтевой сустав обеспечивает сгибание и ротацию предплечья. Конфигурация локтевого сустава значительно стабильнее, чем плечевого. Основное предназначение локтевого сустава заключается в приближении кисти к другим частям тела, в частности к голове.

Верхняя конечность оканчивается кистью, которая соединена с остальной частью верхней конечности посредством сложного видоизмененного шарнирного соединения — лучезапястного сустава. Лучезапястный сустав служит для смягчения размашистых движений в локтевом и плечевом суставах. Значение лучезапястного сустава и сложность строения кисти можно заметить уже при минимальном нарушении их функций. Не существует ни одного инструмента или приспособления, в точности воспроизводящего функцию кисти. Беспрецедентная площадь двигательной области коры головного мозга, контролирующей движения кисти, подчеркивает как ее значимость, так и ее сложность.

Клиническая анатомия плечевого сустава
Рисунок А.Общее строение верхней конечности.

б) Функциональная анатомия. В плечевом поясе выделяется четыре сочленения: грудино-ключичное, акромиально-ключичное, лопаточно-грудное и плечелопаточное.

Плечевой пояс облегчает перемещение верхней конечности в пространстве. Это достигается за счет смещения лопатки и движений в плечелопаточном суставе.

Ранее считалось, что различные движения плечевого пояса обеспечиваются различными суставами. Однако такое искусственное деление не соответствует действительности. В нормальных условиях суставы работают не изолированно, а синхронно. Следствием этого является тот факт, что дисфункция одного сустава значительно ухудшает функциональные способности других суставов плечевого пояса и верхней конечности в целом.

Верхняя конечность прикрепляется к туловищу посредством небольшого грудино-ключичного сустава. Он малоподвижен, но противостоит значительным нагрузкам. Вследствие этого в суставе нередко наблюдается остеоартритическая дегенерация со значительной отечностью мягких тканей и образованием остеофитов.

Акромиально-ключичный сустав так же, как и грудино-ключичный, является мелким синовиальным суставом с ограниченным объемом движений и часто подвергается остеоартритической дегенерации. Чрезвычайно важно, что увеличение акромиально-ключичного сустава оказывает значительные неблагоприятные влияния на движения в плечевом суставе и его функциональную целостность (см. ниже).

Лопаточно-грудное сочленение не является синовиальным. В его образовании принимает участие лопатка— широкая плоская кость треугольной формы, прилежащая к заднебоковой поверхности грудной клетки и отделенная от нее большой сумкой. Слегка вогнутой и гладкой передней поверхностью лопатка скользит по грудной клетке во время движения плеча. Таким образом, лопаточно-грудное сочленение служит дополнением к плечевому суставу, а его стабильность определяется мягкотканными прикреплениями лопатки к грудной клетке.

Клиническая анатомия плечевого сустава
Рисунок 1. Общий вид плечевого сустава, демонстрирующий значение мягких тканей в удержании головки плечевой кости в уплощенной суставной впадине лопатки. Показаны также другие суставы плечевого пояса.

Плечелопаточный или плечевой сустав является многоосевым шаровидным соединением и обладает большой свободой движения. Однако за эту свободу приходится платить — сустав отличается наименьшей стабильностью среди всех суставов человеческого тела. Гленоидальная впадина настолько мелкая, что «шар» (головка плечевой кости), если он не поддерживается, может легко соскользнуть из этого углубления вниз, что приведет к вывиху плечевого сустава. В норме этому смешению препятствуют мягкие ткани (рис. 1). Спереди — подлопаточное сухожилие, сверху — сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы, сзади — сухожилия подостной и малой круглой мышц.

Эти сухожилия окружают головку плечевой кости, образуя «манжету», соответствующие мышцы обеспечивают повороты головки плечевой кости во впадине. Указанные структуры называются ротаторной манжетой, задача которой — стабилизировать головку плечевой кости во впадине, создавая тем самым стабильную ось вращения, к которой более крупные мышцы плечевого пояса (дельтовидная и большая грудная) могут эффективно прилагать силу.

Клиническая анатомия плечевого сустава
Рисунок 2. Нижняя суставно-плечевая связка предупреждает дальнейшее смещение головки плечевой кости книзу при отведении руки.

Ротаторная манжета не растягивается до нижнего (подмышечного) края плечелопаточного сустава. Единственной мягкотканной связью между головкой плечевой кости и суставной поверхностью лопатки являются капсулярные связки, самая сильная из которых— нижняя суставно-плечевая связка. Эта связка выполняет весьма важную функцию, поскольку при подъеме руки выше головы, отведение и наружная ротация плечевой кости ограничиваются акромиальным отростком лопатки (рис. 2). Когда тело плечевой кости достигает края этого отростка, создается точка опоры. При дальнейших попытках отвести руку головка плечевой кости выталкивается из гленоидальной впадины вниз к суставно-плечевой связке.

Клиническая анатомия плечевого сустава
Рисунок 3. Нижний вывих в плечелопаточном суставе с ослаблением нижней суставно-плечевой связки.

Если способность нижней капсулярной связки противостоять этому движению при чрезмерном усилии недостаточна, либо при врожденной слабости этой связки происходит классический передненижний вывих плечевой кости (рис. 3). Возникающее в результате этого удлинение нижней плечелопаточной связки является необратимым. Без соответствующей коррекции, при подъеме руки выше плечевого сустава плечелопаточный сустав подвергается риску формирования хронической нестабильности.

Клиническая анатомия плечевого сустава
Рисунок 4. Вид плечевого сустава сверху, демонстрирующий акромиально-ключичный сустав и клювовидно-акромиальную связку, лежащую сверху головки плечевой кости.
Клиническая анатомия плечевого сустава
Рисунок 5. Субакромиальное пространство ограничено сверху акромиально-ключичной костной дугой и клювовидно-акромиальной связкой, а снизу — головкой плечевой кости. Внутри этого пространства находятся субакромиальная сумка, сухожилия надостной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы.

Верхний отдел плечевого сустава защищен акромиально-ключичной костной дугой и клювовидно-акромиальной связкой (рис. 4).Последняя представляет собой фиброзную рудиментарную культю акромиально-ключичной костной дуги из четырех ножек. Ниже этой защитной «крыши» расположены верхние структуры ротаторной манжеты — сухожилие надостной мышцы и сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы является единственным компонентом ротаторной манжеты, который опускает головку плечевой кости.Во время движений плечевой кости эти сухожилия перемещаются в пространстве, ограниченном сверху костно-связочным комплексом, снизу — головкой плечевой кости (рис. 5).

Для снижения трения служит синовиальный мешок — субакромиальная сумка, расположенная между сухожилиями снизу и костно-связочным комплексом сверху.

Надакромиальное пространство может быть значительно сужено за счет остеофитов, распространяющихся вниз от лопатки, акромиона или акромиально-ключичного сочленения. Увеличение объема мягких тканей внутри этого пространства (бурсит, тендинит) также приводит к его сужению. Подобное состояние может возникать в результате острой травмы или при хронической перегрузке. В любом случае пространство для свободного прохождения ротаторной манжеты под клювовидно-акромиальной дугой будет недостаточным. При этом может возникать болезненное ущемление тканей между «крышей» сверху и головкой плечевой кости снизу— импинджмент-синдром. Характерная для этого синдрома боль приводит не только к длительной нетрудоспособности и изменениям тканей ротаторной манжеты, но также и к попытке компенсировать потерю подвижности в плечевом суставе за счет движений в лопаточно-грудном сочленении.

Из-за попыток компенсировать недостаток движений за счет мышц проксимального отдела спины и плечевого сустава, чрезмерной нагрузке может подвергаться и шейный отдел позвоночника.

При хроническом воспалении сухожилия двуглавой мышцы, возникающем в результате трения ниже акромиальной дуги, или хроническом тендините существует риск разрыва сухожилия, что в свою очередь может привести к опущению головки плечевой кости, которая будет подниматься в гленоидальной впадине кверху, увеличивая давление на акромиальную дугу. Это также будет препятствовать свободному прохождению большого бугорка плечевой кости под акромиальным отростком во время отведения, что приведет к ограничению движений в плечевом суставе. Хронический болевой синдром и прогрессирующее снижение амплитуды движений приведут к выраженной дисфункции верхней конечности.

Таким образом, движение в плечевом суставе представляет собой сложное взаимодействие многочисленных суставов и мягких тканей, тонкую функциональную взаимосвязь которых необходимо понимать и принимать во внимание.

Видео анатомия плечевого сустава

- Также рекомендуем "Осмотр плечевого сустава"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.12.2021

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.