Исследование активных движений может проводиться либо при выполнении пациентом отдельных движений, либо при их функциональной комбинации.
В плечевом суставе могут быть выполнены следующие движения: сгибание и разгибание (поперечная ось), отведение и приведение (сагиттальная ось), а также внутренняя и наружная ротация (продольная ось).
Чтобы «размять» сустав, функциональные тесты следует выполнять энергично, в быстром темпе. Если в конце движения пациент не испытывает никаких болевых ощущений, можно осторожно добавить дополнительное давление.
Однако помните, что в положении наружной ротации избыточное давление может стать причиной переднего вывиха нестабильного плечевого сустава.
Если любое из этих движений болезненно, исследование необходимо продолжить, чтобы выяснить, какие структуры являются причиной боли — сокращающиеся или не сокращающиеся. С этой целью выполняются исследование пассивных движений и тесты на сопротивление.
Рисунок 1. Исследование активных движений при отведении и сгибании в плечевом суставе.
Пациент должен находиться в положении сидя, либо стоя. Предложите ему выполнить упражнения и наблюдайте за их выполнением как спереди, так и со спины. Попросите пациента опустить руки вдоль туловища, а затем отвести обе руки, развернув ладони к полу, на 90°. Попросите пациента повернуть руки кнаружи и соединить ладони над головой (рис. 1).
При этом достигается конечная точка сгибания кпереди и отведения. Понаблюдайте за симметричностью движений и фактически доступной амплитудой движений.
Страдает ли пациент от болезненности, вызванной бурситом или тендинитом? (Cyriax, 1984) (безболезненные движения до или после появления болевых ощущений). Имейте в виду, что даже при нормальной активности доминирующая рука может быть более ограниченной в движениях. Готов ли пациент двигаться, или он насторожен в ожидании боли, связанной с нестабильностью сустава? При осмотре со спины обратите внимание на движения лопаток. Имеет ли место их крыловидное отклонение?
Ограничьте большими пальцами угол лопатки и понаблюдайте за ее движениями при ротации кверху. Оцените плечелопаточный ритм. При обратном плечелопаточном ритме у пациента может определяться серьезное нарушение функции плечевого сустава, вызванное адгезивным капсулитом или разрывом ротаторной манжеты. При осмотре спереди отметьте симметрию движений в грудино-ключичных и акромиально-ключичных суставах. При осмотре с боку обратите внимание, не пытается ли пациент разогнуть спину таким образом, чтобы казалось, что амплитуда движений больше, чем на самом деле.
Рисунок 2. Исследование активных движений при сгибании в плечевом суставе в плоскости лопатки.
Некоторые клиницисты предпочитают, чтобы пациент выполнял отведение из нейтрального положения в плоскости лопатки, поскольку при этом рука находится в положении приблизительно 30-45° горизонтального приведения по отношению к срединной фронтальной плоскости. Движения в этой плоскости менее болезненны и позволяют пациенту достигать наибольшей амплитуды, так как при этом капсула плечевого сустава испытывает меньшее напряжение (рис. 2).
Рисунок 3. Исследование активных движений при горизонтальном отведении и приведении в плечевом суставе.
Плечевой сустав должен быть отведен на 90°, а локтевой — согнут на 90°. Попросите пациента дотянуться рукой до акромиона на противоположной стороне туловища. Это движение позволит исследовать горизонтальное приведение (перекрестное сгибание). Затем попросите пациента разогнуть руку, сохраняя отведение на 90°. Это послужит тестом на горизонтальное отведение (перекрестное разгибание) (рис. 3).
Выполнение комбинированных функциональных движений поможет сэкономить время при проведении обследования. Однако не забывайте о том, что поскольку одновременно исследуется несколько движений, определение причины ограничения будет затруднено. Применение теста «почесывания» (Magee, 2008) дает возможность получить наибольший объем информации.
Рисунок 4. Исследование активных движений с помощью теста на «почесывание».
Попросите пациента завести одну руку за голову и дотянуться до верхнего края лопатки на противоположной стороне туловища. Это движение объединяет отведение и наружную ротацию. Затем попросите пациента завести другую руку за спину и дотронуться до нижнего края лопатки на противоположной стороне. Это движение объединяет приведение и внутреннюю ротацию. После этого попросите пациента выполнить обратные движения (рис. 4).
