Оцените позу, в которой пациент сидит в приемной. Обратите внимание на то, как он располагает свою верхнюю конечность. Расслаблена ли его рука или пациент ее придерживает? Охотно ли он пользуется верхней конечностью? Протягивает ли он Вам руку для пожатия? Интенсивность и локализация боли могут изменяться в зависимости от положения пациента, поэтому важно понаблюдать за выражением его лица, чтобы получить представление о характере боли.
Проследите за пациентом в тот момент, когда он собирается встать и оцените его позу, обратив особое внимание на положение головы, а также шейного и грудного отделов позвоночника. Отметьте высоту обоих плечевых суставов и их относительное расположение. Как только пациент начнет двигаться, понаблюдайте, готов ли он двигать руками, так как боль или потеря подвижности ограничивают подобные движения. Как только пациент войдет в кабинет, попросите его раздеться. Отметьте легкость, с которой он пользуется верхними конечностями и равномерность движений. Оцените симметричность костных структур. Обратите внимание на ключицы. Их неровный контур может быть последствием перелома. Определите, на одной ли высоте находятся акромиально-ключичное и грудино-ключичное сочленения. Осмотрите лопатки и определите, на одинаковом ли расстоянии они отстоят от позвоночника и прилежат ли к реберному каркасу. Не расположена ли одна из лопаток выше, как при деформации Шпренгеля? Не выявляются ли признаки подвывиха в плечелопаточном суставе? Отметьте размеры и контуры дельтовидных мышц с обеих сторон, сравнивая их для выявления атрофии или гипертрофии.
Рисунок 1. Общий вид плечевого сустава, демонстрирующий значение мягких тканей в удержании головки плечевой кости в уплощенной суставной впадине лопатки. Показаны также другие суставы плечевого пояса.
а) Субъективные методы исследования. Плечелопаточный сустав является пластичным суставом, который поддерживается мышцами, что обеспечивает широкий диапазон движений. Он не несет весовой нагрузки, поэтому жалобы чаще всего обусловлены перегрузкой, воспалением или травмой. Необходимо выяснить характер и локализацию болей, а также их продолжительность и интенсивность. Отметьте, не распространяется ли боль ниже локтевой области, поскольку это может служить указанием на иррадиацию боли из шейного отдела позвоночника. Следует расспросить пациента о появления болей в течение дня и ночи. Может ли пациент спать на стороне пораженного плечевого сустава или просыпается ночью? Способен ли пациент спать лежа или ему приходится пользоваться откидным креслом? Все это даст Вам информацию о реакции пациента на изменения положения его тела.
Следует установить функциональные ограничения, возникшие у пациента. Расспросите его о том, как он пользуется верхними конечностями. Способен ли он самостоятельно причесаться, поднести руку ко рту во время еды, застегнуть или снять одежду? Может ли пациент дотянуться до предметов, расположенных выше плечевого сустава? Может ли он поднимать или нести тяжелые предметы? Не занимается ли пациент регулярно каким-либо видом спорта, требующим напряжения плечевого сустава? Кем он работает? Есть ли у него занятия, перегружающие плечевой сустав?
Если в анамнезе у пациента была травма, необходимо выяснить механизм повреждения. Информация о направлении силы и действиях пациента в момент травмы поможет лучше понять ситуацию и должным образом провести обследование. Следует особо отметить выраженность боли, отечности и нарушение функции конечности как сразу после травмы, так и течение первых 24 часов после нее. Была ли у пациента подобная травма ранее?
Возникновение расстройств у пациента может быть связано с возрастом, полом, этническим происхождением, типом телосложения, статическим или динамическим положением туловища, характером работы, активностью в свободное время, хобби, общим уровнем активности. Поэтому важно поинтересоваться любыми изменениями в ежедневном режиме и любыми непривычными для пациента действиями.
Локализация симптомов может дать определенную информацию о причине жалоб. Боль, локализованная выше латеральных отделов плечевого сустава, может исходить из С5. Боли могут иррадиировать в плечевой сустав из височно-нижнечелюстного и локтевого суставов. Кроме того, особое внимание следует уделить возможности иррадиации боли от внутренних органов, особенно сердца, желчного пузыря и поджелудочной железы.
