а) Пальпация ротаторной манжеты. Когда рука пациента находится в расслабленном состоянии вдоль туловища, сухожилия ротаторной манжеты расположены над акромиальной аркой в точке их прикрепления к большому бугорку плечевой кости.
Это сухожилия так называемых «SIT-мышц» (suprespinatus, infraspinatus, teres minor), а название отражает порядок их прикрепления спереди назад: надостная, подостная и малая круглая. Оставшаяся мышца ротаторной манжеты, а именно надлопаточная, в указанной позиции не пальпируется.
Рисунок 1. Пальпация мышц ротаторной манжеты.
Чтобы облегчить доступ к сухожилиям этих мышц, попросите пациента отвести руку назад на талию в положении внутренней ротации и разгибания (рис. 1). В такой позиции сухожилия пальпируются как единый блок, расположенный над передней поверхностью большого бугорка плечевой кости. При воспалении пальпация сухожилий вызовет боль.
Cyriax (1984) описал метод пальпации отдельных сухожилий. Чтобы определить расположение сухожилия надостной мышцы, попросите пациента согнуть локтевой сустав на 90° и отвести предплечье за спину. Затем предложите пациенту отклониться назад и опереться на локти, заняв положение полулежа. Это зафиксирует руку в положении приведения и медиальной ротации.
Рисунок 2. Пальпация сухожилия надостной мышцы.
Определить расположение сухожилия можно, пропальпировав клювовидный отросток и переместившись в латеральном направлении к большому бугорку плечевой кости под край акромиона (рис. 2).
Чтобы определить расположение сухожилия подостной мышцы, попросите пациента опереться на локти в положении лежа на животе. Для сохранения латеральной ротации пациент должен держаться за край процедурного стола, перемещая вес на обследуемую руку. Под воздействием веса туловища большой бугорок пальпируется четче. Сочетание сгибания, приведения и латеральной ротации приведет к смещению большого бугорка кнаружи.
Рисунок 3. Пальпация сухожилия подостной мышцы.
Пальпируйте ость лопатки в латеральном направлении до головки плечевой кости, где можно пропальпировать сухожилие подостной мышцы (рис. 3).
б) Пальпация субакромиальной (поддельтовидной) сумки. Субакромиальная сумка расположена между дельтовидной мышцей и капсулой плечевого сустава. Она распространяется под акромион и клювовидноакромиальную связку. Полость сумки с полостью сустава не соединяется. Субакромиальная сумка легко подвергается воспалению и, благодаря своему расположению, может ущемляться под акромионом.
Рисунок 4. Пальпация субакромиальной сумки.
Пальпация воспаленной сумки весьма болезненна, при этом нередко выявляется ее утолщение. Сумка значительно легче пальпируется, если находится спереди от акромиона. Такое положение достигается за счет разгибания и внутренней ротации в плечевом суставе (рис. 4).
