а) Пальпация подмышечной ямки. Подмышечная ямка описывается как пятиугольник (Moore и Dailey, 1999), образованный большой и малой грудными мышцами спереди, надлопаточной мышцей, широчайшей мышцей спины и большой круглой мышцей — сзади, первыми четырьмя ребрами с их межреберными мышцами, покрытыми передней лестничной мышцей — с медиальной стороны и проксимальной частью плечевой кости — с латеральной стороны.
Промежуток между наружным краем первого ребра, верхним краем лопатки и задней поверхностью ключицы образует верхушку подмышечной ямки, а подмышечная фасция и кожа служат ее основанием. При исследовании подмышечной ямки пациент должен сидеть к Вам лицом. Создайте опору для отведенной руки пациента, поддерживая ее за предплечье при согнутом локтевом суставе. Другой рукой бережно, но с необходимым давлением, выполните пальпацию. Помните, что эта область особенно чувствительна к щекотке.
Рисунок 1. Пальпация подмышечной ямки.
Клиническое значение подмышечной ямки заключается в том, что там проходят плечевое сплетение, подмышечная артерия и подмышечная вена.
Пропальпируйте переднюю стенку подмышечной ямки, обхватив большую грудную мышцу большим, указательным и средним пальцами. Продвигайтесь к медиальной стенке ямки, ведя пальпацию вдоль ребер и передней зубчатой мышцы. При пальпации осторожно сместите мягкие ткани книзу, перекатывая их по ребрам, что позволит Вам пропаль-пировать лимфатические узлы.
В норме у взрослых лимфатические узлы пальпироваться не должны. Продолжайте пальпировать в латеральном направлении и, надавив на плечевую кость между двуглавой и трехглавой мышцами, Вы ощутите пульсацию плечевой артерии. При пальпации задней стенки захватите широчайшую мышцу спины большим, указательным и средним пальцами. Во время пальпации мышц оцените их тонус и размеры, а также их симметричность (рис. 1).
Рисунок 2. Пальпация передней зубчатой мышцы.
б) Пальпация передней зубчатой мышцы. Описание пальпации этой мышцы дано в отдельной статье на сайте. Передняя зубчатая мышца является весьма важной, поскольку она удерживает медиальный край лопатки у ребер (рис. 2). Слабость или денервация мышцы проявляется в виде крыловидного смещения лопатки.
