Советы по оценке МРТ артрограммы плечевого сустава
а) Вопросы визуализации: анатомия. Нормальные варианты суставной губы: некоторые варианты нормального строения плечевого сустава, которые могут быть приняты за травмы. К вариантам нормального строения губы в передневерхнем квадранте относятся сублабральная борозда, сублабральное окно и комплекс Буфорда (отсутствие или уменьшение передневерхней губы с большой тяжистой средней суставно-плечевой связкой). Эти варианты нормы можно отличить от разрывов по их ровному контуру в сравнении с неровным зазубренным краем разрывов губы. Ключевым признаком отличия разрывов от вариантов нормы является тот факт, что разрывы никогда не ограничиваются передневерхним квадрантом. Разрыв, визуализируемый в данном квадранте, всегда распространяется либо кпереди при повреждении верхней суставной губы лопатки спереди назад, либо кверху при повреждении Банкарта.
б) Протокол визуализации. Область сканирования должна составлять 15-16 см. Корональные срезы параллельны сухожилию надостной мышцы, а сагиттальные - перпендикулярны ему. Покрытие должно включать отдаленные передние, задние и медиальные отделы плечевого сустава с целью не пропустить перелом или патологические изменения акромиально-ключичного сустава. МР-артрограммы всегда должны включать не менее одной Т1 -взвешенной последовательности без подавления сигнала от жира. Это требуется для точной оценки патологических изменений костного мозга. Однако суставной хрящ часто лучше визуализируется при Т1 -взвешенной последовательности с подавлением сигнала от жира. Как минимум одна (лучше две) последовательность, чувствительная кжидкости с подавлением сигнала от жира, требуется с целью оценки патологических изменений мягких тканей, которые могут не визуализироваться при контрастировании, например частичное утолщение, разрывы вращательной манжеты на стороне суставной сумки.
в) Данные МР-артрографии:
1. Суставная губа: суставную губу необходимо оценивать по всей окружности. Условно принято, что патологические изменения суставной губы описываются с использованием условного циферблата, где начало двуглавой мышцы соответствует 12 часам, 3 часам соответствуют передние отделы сустава, 6 часам - нижние отделы, а 9 часам - задние. Пациенты могут иметь травмы одной или нескольких областей суставной губы; например, повреждению верхней суставной губы лопатки спереди назад может сопутствовать травма нижнего отдела капсулы сустава. Повреждения задней губы могут быть особенно неочевидны; даже небольшой надрыв в месте соединения суставной губы и хряща, как правило, имеет значение.
2. Двуглавая мышца: сухожилие длинной головки двуглавой мышцы изгибается вокруг головки плечевой кости перед вступлением в межбугорковую борозду. Изгиб может создать артефакт «магического угла», который лучше всего подавляется посредством оценки сухожилия в сагиттальном сечении.
3. Суставно-плечевые связки: верхняя суставно-плечевая связка лучше визуализируется в сагиттальном сечении. Средняя и нижняя суставно-плечевые связки хорошо визуализируются на сагиттальных и аксиальных снимках. Растяжение сустава при артрографии приводит к отклонению средней суставно-плечевой связки медиально, что не следует принимать за разрыв.
4. Капсула сустава: нижняя часть капсулы сустава образует ровную петлю в подмышечном кармане. Жир может находиться между передневерхним отделом капсулы сустава и клювовидным отростком; облитерация жира под клювовидным отростком является признаком адгезивного капсулита. Медиальные отделы капсулы сустава могут выглядеть исчерченными, если имеет место выраженное растяжение сустава контрастом.
5. Суставной хрящ: суставной хрящ головки плечевой кости сложно оценить при МРТ, так как радиус изгиба головки небольшой. Для точной оценки выполняется сопоставление всех трех плоскостей сечения. Хрящ суставной впадины лопатки лучше всего визуализируется на аксиальных снимках; голую площадку в нижнем отделе суставной впадины лопатки в норме не следует путать с повреждением хряща.
6. Вращательная манжета плеча: вращательная манжета должна иметь ровный контур поверхности, очерченный внутрисуставным контрастом. Разрывы на всю толщину распознаются по распространению контраста через сухожилие к его поверхности. Разрывы подлопаточной мышцы могут привести к медиальному смещению сухожилия двуглавой мышцы. Подповерхностные частичные разрывы распознаются по локальной неровности контура, заполненного жидкостью. Частичные разрывы на стороне суставной сумки не будут очерчены контрастом при МР-артрографии, но могут быть распознаны по неровному контуру частично порванного сухожилия в последовательностях, чувствительных к жидкости.
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, комплекс Буфорда: определяются отсутствие передневерхней губы, а также утолщенная тяжи стая средняя суставно-плечевая связка. Часто варенаются варианты нормального ароения плечевого суаава. Ровный контур этой средней суаавно-плечевой связки помогает отличить ее от разрыва. Разрыв, такой как разрыв задней губы в этом случае, имеет зазубренный и неровный контур.
(Справа) Артроскопия (этот же пациент): визуализируется тяжиаая средняя суаавно-плечевая связка, отсутствие передневерхней губы и небольшая чааь разрыва губы.
(Слева) Корональная Т1 FS МР-артрограмма: определяется умеренное подповерхностное разволокнение сухожилия надостной мышцы и контрастное вещество, распространяющееся в сухожилие. Меньший разрыв может быть пропущен даже при МР-артрографии или ошибочно принят за тендинит.
(Справа) Корональная Т2 FS МРТ: определяются признаки выраженного тендиноза. Патологическая интенсивность сигнала в сухожилии надостной мышцы меньше, чем таковая отжидкости в сумке сустава или суставной полости, а края сухожилия ровные. Эти характеристики позволяют отличить тендинит от частичного разрыва.
(Слева) Корональная Т2 FS МР-артрограмма на уровне акромиона и клювовидного отростка: определяется частичный разрыв клювовидно-ключичных связок. Исследование было выполнено для оценки разрыва суставной губы и травмы, обнаруженные у пациента, не были заподозрены.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: перелом Салтера-Харриса первого типа, подчеркнутый отеком костного мозга. Также визуализируется нормальное заполнение контрастом передней части сустава. Отек коаного мозга в ключице свидетельавует о травме клювовидно-акромиальной связки, визуализируемой на предыдущем изображении.
г) Оценка находок, не связанных с МР-артрографией:
1. Костный мозг: ушибы кости могут представлять собой легкие повреждения Хилла-Сакса и Банкарта у пациентов с нормальным контуром кости. Сигнал от костного мозга проксимального отдела плечевой кости часто гетерогенный, его не следует принимать за инфильтративные процессы в костном мозге.
2. Апофизы: перелом Салтера-Харриса первого типа встречается у молодых людей и может не визуализироваться рентгенологически. Такие переломы возникают в клювовидном отростке, акромионе или головке плечевой кости. Расширение метафиза или участки отека костного мозга на любой стороне при переломе Салтера-Харриса без смещения помогают отличить перелом от нормального апофиза.
3. Вращательная манжета плеча: разрывы сухожилия на половину толщины со стороны суставной сумки или разрывы внутри сухожилия не заполняются контрастным веществом, но будут визуализироваться при последовательностях, чувствительных кжидкости.
Тендинит определяется при повышении сигнала Т2 в сухожилии, который будет ниже, чем при чистой жидкости. Часто имеет место умеренное утолщение. Верхний и нижний контуры сухожилия будут ровными в случае тендинита и неровными при частичном разрыве. Феномен «магического угла» может имитировать тендинит, но интенсивность сигнала при «магическом угле» будет меньше с увеличением времени появления эхосигнала.
Т1-взвешенные последовательности следует применять при оценке мышечной атрофии. Мышцы сжировой инфильтрацией всегда следует сравнивать с другими мышцами вне вращательной манжеты плеча, чтобы отличить жир при ожирении и жир при атрофии. Атрофия может развиваться вследствие хронического разрыва или денервации. При острой денервации наблюдается диффузное повышение сигнала Т2 в мышце, но нормальный сигнал Т2 при хронической денервации.
4. Нервы: подмышечный нерв, надлопаточный нерв и части плечевого сплетения хорошо визуализируются при МРТ плечевого сустава. Патологические изменения нерва могут клинически симулировать повреждение вращательной манжеты.
5. Мышцы вне области вращательной манжеты: следует оценивать в отношении признаков разрыва или денервации.
д) Часто встречающиеся сопутствующие находки:
1. Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад: часто сопутствует травме подмышечного кармана вследствие нижнего подвывиха.
2. Повреждение Хилла-Сакса: как правило, сопутствует повреждению Банкарта или его варианту; у возрастных пациентов часто сопутствует разрыву вращательной манжеты.
3. Заднее повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад: часто сопутствует подповерхностным частичным разрывам надостной/подостной мышц вследствие внутреннего ущемления.
