МРТ-артрограмма при повреждении задней суставной губы лопатки
а) Определения:
• Повреждение суставной губы, окологубного хряща, нижней суставно-плечевой связки и капсулы сустава
б) Визуализация:
1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв задней губы. Головка плечевой кости с подвывихом кзади. Задний хрящ также травмирован и контрастное вещество распространяется в щели хряща.
(Справа) Сагиттальная PDFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв и неровный контур губы и капсулы. Сагиттальные снимки плеча используются редко, однако они могут быть полезны для диагностики в сложных случаях.
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв, распространяющийся через заднюю губу и жидкость между шейкой и задней суставной губой. Комплекс Буфорда визуализируется в передней части.
(Справа) Артроскопия, этот же плечевой сустав: визуализируется разрыв губы и зонд, поднимающий край губы. Суставная впадина визуализируется у нижнего края изображения.
(Слева) Аксиальная Т1 МР-артрограмма: визуализируется отрыв, а также разрыв задней губы.
(Справа) Аксиальная Т1 МР-артрограмма, этот же пациент: на срезе, полученном ниже, визуализируется с трудом различимый разрыв. На этом участке отсутствует анатомическое под губное окно и любое скопление жидкости указывает на травму.
(Слева) Рентгенография подмышечной области в боковой проекции: у пациента с множественными вывихами в анамнезе определяется оссификация заднего отдела капсулы (поражение Беннета).
(Справа) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется отрыв и утолщенная задняя часть капсулы. Также определяется повреждение капсулы латеральнее. Задний край суставной впадины закруглен, что указывает на утрату костной ткани.
(Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма у этого же пациента позволяет лучше визуализировать зону утраты костной ткани. Низкоинтенсивный сигнал от ткани за суставной впадиной соответствует небольшому количеству костной ткани, а также губе и оссифицированной капсуле. Из-за низкой интенсивности сигнала эти ткани трудно дифференцировать при МРТ.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма,полученная латеральнее предыдущего снимка, этот же пациент: визуализируется распространение повреждения в верхненижнем направлении на заднюю губу и капсулу.
(Слева) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируются разрыв задней губы га и окологубная киста. Наличие кисты - информативный признак, подтверждающий разрыв губы в случаях плохой визуализации.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется многокамерная киста га, которая распространяется в направлении большой вырезки лопатки, где может привести к сдавливанию подлопаточного нерва. Наличие контраста в подлопаточном кармане является нормой.
2. МРТ:
• Разрыв или отрыв губы:
о Жидкость, распространяющаяся в ткани губы, визуализируемая как минимум на двух томограммах
о Жидкость между хрящом и губой:
- В отличие от передней, верхней губы, задняя губа не имеет подгубного кармана или окна
о Неровная поверхность суставной губы, содержащая сигнал от жидкости
• Поражение Kim:
о Небольшой надрыв в месте соединения задней суставной губы и суставного хряща, визуализируемый при МРТ
о При артроскопии определяется более глубокое повреждение
о Приводит к ретроверсии суставной впадины, нестабильности
• Обратное повреждение Банкарта:
о Разрыв губы или отрыв с травмой задней части капсулы/ниж-ней суставно-плечевой связки
о Жидкость распространяется глубоко в задний отдел капсулы
о Заднее ± нижнее смещение губы
• Обратное костное повреждение Банкарта:
о Перелом через задненижнюю часть костного кольца суставной впадины лопатки:
- Губа и капсула крепятся к фрагменту
о Отрыв капсулы сустава от шейки суставной впадины лопатки
• Расслаивающее повреждение/внутреннееущемление/дефицит внутренней ротации в плечевом суставе (GIRD):
о Травма задневерхней губы и прилегающей манжеты
о SLAP-повреждение второго типа, распространяющееся на задневерхний угол
о Подповерхностный разрыв в прилегающем сухожилии по-достной мышцы
о Склеротические изменения задневерхней части кольца суставной впадины лопатки
о ± ремоделирование костной ткани кольца суставной впадины лопатки
о ± утолщение заднего пучка нижней суставно-плечевой связки
• Отрыв задней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы:
о Смещение губы к заднему отделу шейки суставной впадины лопатки и приращение к ней
о Разрыв, как правило, не визуализируется
о Свидетельствует о хронической травматизации
• Задний разрыв суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки:
о Губа отрывается вместе с прилегающим хрящом
о Не сопутствует нестабильности сустава
о Губа смещена от суставной впадины
о Визуализируется дефект прилежащего к суставной поверхности хряща
(Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: определяется перелом заднего отдела суставной впадины. Большой размер заднего фрагмента ведет к риску рецидива заднего вывиха. Задний пучок нижней суставно-плечевой связки поврежден (задний отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости), но передний пучок сохранен.
(Справа) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав: видны перелом, распространяющийся через задний угол суставной впадины и отрыв заднего отдела капсулы.
(Слева) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав: визуализируются линия перелома и задний пучок нижней суставно-плечевой связки, прикрепленный к фрагменту.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав, срез кзади от предыдущего: наблюдается волнистый прерывистый задний пучок нижней суставно-плечевой связки, прилегающий к хирургической шейке плечевой кости.
(Слева) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма: определяется отрыв задней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Задняя губа смещена кзади и медиально и прилежит к шейке суставной впадины лопатки. Эти находки указывают на хронический характер повреждения. Также обратите внимание на синехии, свидетельствующие о рубцевании.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент: визуализируется кальцификация заднего отдела капсулы, значимый признак, подтверждающий хронический характер процесса.
(Слева) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируется линейный разрыв задненижнего отдела суставной впадины лопатки. Также определяется локальный дефект хряща, расположенный выше.
(Справа) Корональная Т2 ВИ FS EFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется жидкость, проникающая через разрыв в окологубную кисту, которая не видна на Т1 ВИ, так как содержит нативную жидкость, а не введенный контраст.
(Слева) Аксиальная Т1ВИ FS МР-артрограмма: определяется очаг поражения заднего отдела суставной поверхности губы и суставной впадины лопатки. Губа оторвана с мелким фрагментом гиалинового хряща. Обратите внимание на оголенный хрящ донорского участка.
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма, этот же плечевой сустав: определяется локальный дефект задней губы и гиалинового хряща. Пациент жалуется на боль, но плечо клинически стабильно.
(Слева) Рисунок, корональная плоскость: показаны разрывы задневерхнего отдела губы и подповерхностные разрывы сухожилия подостной МЫШЦЫ, вызванные задневерхним отведением руки при метании у спортсмена с дефицитом внутренней ротации в плечевом суставе (также известной как внутренний импинджмент синдром).
(Справа) Корональная Т1ВИ FS МР-артрограмма: визуализируется картина, представленная на предыдущей иллюстрации - частичный разрыв сухожилия подостной мышцы со стороны сустава и линейный патологический сигнал в суставной губе у бейсбольного питчера.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Дегенеративные изменения суставной губы:
• Повышение интенсивности сигнала суставной губы при МРТ
• Развитие сложного разрыва губы или уменьшение размера
2. Наружная ротация плеча:
• Борозда между губой и капсулой может выступать кпереди при ротации кнаружи
• Губа имеет закругленный контур при ротации кнаружи
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Задний вывих:
- Приводит к обратному повреждению Банкарта-обратному отрыву нижней суставно-плечевой связки от плечевой кости
- Редко встречается (2-4% от всех вывихов плеча)
- Вызвано задним противодействием по отношению к приведенной и ротированной внутрь руке
о Метательные движения:
- Приводит к классическому повреждению верхней суставной губы лопатки спереди назад или расслаивающему повреждению
- Расслоение: спортсмены-метатели с дефицитом внутренней ротации в плечевом суставе
- Задний пучок нижней суставно-плечевой связки укорачивается
- Головка плечевой кости смещается кзади и кверху во время замаха при броске
- Повреждение задневерхней части кольца суставной впадины лопатки и поверхностное повреждение прилегающей части вращательной манжеты плеча
• Сопутствующие повреждения:
о Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад
о Обратное повреждение Хилла-Сакса:
- Костно-хрящевой вколоченный перелом передней части головки плечевой кости вследствие заднего вывиха
о Окологубная киста:
- Скопление жидкости, прилегающее к разрыву губы
- Может не заполняться контрастным веществом
- Может выступать в большую вырезку лопатки, сдавливая надлопаточный нерв, что приводит к денервации подостной мышцы
- Иногда выступает в большую вырезку лопатки, приводя к денервации надостной и подостной мышц
о Задний отрыв суставно-плечевой связки от плечевой кости
о Повреждение Беннета:
- Оссификация заднего отела капсулы сустава
о Разрыв вращательной манжеты
д) Клинические особенности. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Задняя нестабильность
о Боль при выполнении броска (расслаивающее поражение)
е) Список использованной литературы:
1. Fessa СК et al: Posterosuperior glenoid internal impingement of the shoulder in the overhead athlete: pathogenesis, clinical features and MR imaging findings. J Med Imaging Radiat Oncol. 59(2):182-7, 2015
2. Saupe N et al: Acute traumatic posterior shoulder dislocation: MR findings. Radiology. 248(1):185-93, 2008
3. Kim SH et al: Kim's lesion: an incomplete and concealed avulsion of the postero-inferior labrum in posterior or multidirectional posteroinferior instability of the shoulder. Arthroscopy. 20(7):712-20, 2004
