• Плечевой сустав обладает высокой подвижностью, склонен к нестабильности:
о Вращательная манжета и суставно-плечевые связки способствуют его стабилизации:
- В некоторой степени стабильности способствует также губа суставной впадины лопатки
• Капсула сустава:
о Берет свое начало у края суставной впадины лопатки или шейки лопатки в направлении анатомической шейки плечевой кости
о При артрографии визуализируются нормальные завороты сустава:
- Подмышечный, подлопаточный, интервал вращателей, передний и задний завороты, влагалище сухожилия двуглавой мышцы
• Суставная впадина лопатки:
о Повернута кпереди, имеет форму неглубокой чаши
о Центральный хрящевой отдел представлен небольшой областью с ровным краем, которая может занимать различное положение
• Губа суставной впадины лопатки:
о Волокнистые хрящевые структуры выступают по окружности костной части суставной впадины
о Располагается на суставной поверхности, перекрывает гиалиновый хрящ
о Углубляет костную впадину, улучшает конгруэнтность и стабильность сустава
о В поперечном сечении может иметь форму треугольника или окружности
о Передняя губа больше задней
Передне-задняя артрограмма плеча, ротированного кнаружи: визуализируется нормальный косой контур прикрепления капсулы к анатомической шейке плечевой кости. Распространение контраста латеральнее данной линии и/или латеральнее большого бугорка указывает на разрыв вращательной манжеты. Обратите внимание на нормальное заполнение кармана двуглавой мышцы и подмышечного кармана.
Передне-задняя артрограмма плеча, ротированного внутрь: визуализируется контраст, заполняющий подлопаточный карман. Подлопаточный карман (иначе называемый сумкой) образует сумку, перекидывающуюся через верхний край подлопаточной мышцы. Свободные тела часто мигрируют в нее или в подмышечный карман.
Рисунок, вид спереди: показаны взаимоотношения мышц-вращателей плеча и интервала вращателей—участка треугольной формы, расширяющегося медиально и сужающегося латерально, с вершиной у переднего края большого бугорка.
Показано сагиттальное сечение внутрисуставной части области плеча, удалена головка плечевой кости. Верхняя и средняя суставно-плечевая связки берут свое начало рядом с сухожилием двуглавой мыщцы, но верхняя суставно-плечевая связка имеет горизонтальное направление и образует часть петли сухожилия двуглавой мышцы. Средняя суставно-плечевая связка имеет косое нижнелатеральное направление и обеспечивает стабильность передней части. Пучки нижней суставно-плечевой связки берут свое начало около экватора суставной впадины лопатки спереди и сзади и образуют переднюю и заднюю границы подмышечного кармана.
Схематично оказана нормальная анатомия интервала вращателей. Поперечные сечения в латеральной, средней и медиальной частях интервала вращателей представлены вдоль нижней части изображения. У латеральной части интервала, сразу проксимальнее входа в межбугорковую борозду плечевой кости, медиальный пучок клювовидно-плечевой связки (голубой цвет) и верхняя суставно-плечевая связка образуют петлю вокруг сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В средней части интервала вращателей клювовидно-плечевая связка покрывает верхнюю поверхность сухожилия двуглавой мышцы, а верхняя суставно-плечевая связка образует Т-образное соединение с клювовидно-плечевой связкой. Около медиального края интервала вращателей верхняя суставно-плечевая связка представляет собой округлую структуру, лежащую кпереди от сухожилия двуглавой мышцы; обе структуры покрыты U-образной клювовидно-плечевой связкой.
Первая из шести выбранных косых корональных Т1ВИ МР-артрограмм, полученных вдоль оси сухожилия надостной мышцы. Задний пучок нижней суставно-плечевой связки образует толстый, четко различимый пучок по заднему краю подмышечного кармана.
Задневерхняя губа суставной впадины лопатки часто имеет немного более высокую интенсивность сигнала, чем остальная часть, вероятно, вследствие артефакта «магического угла». Обратите внимание, что у этого пациента 20 лет в диафизе плечевой кости в первую очередь визуализируется кроветворный костный мозг, в то время как эпифиз содержит преимущественно желтый костный мозг. Очаги кроветворного костного мозга в диафизе плечевой кости сохраняются на протяжении всей жизни и могут быть ошибочно приняты за патологическое замещение.
Кзади от начала двуглавой мышцы верхняя губа плотно прилежит к нижележащему суставному хрящу. Подмышечный карман четко очерчен и выступает за нижний край суставной впадины лопатки к шейке плечевой кости.
Двуглавая мышца берет свое начало у надсуставного бугорка лопатки и крепится к верхней губе, затем следует латерально и кпереди над головкой плечевой кости и входите межбугорковую борозду плечевой кости. Визуализация места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе может различаться в зависимости от ротации плеча. В этом случае плечо ротировано кнаружи и проксимальная часть двуглавой мышцы располагается практически параллельно к плоскости визуализации.
Трехстороннее отверстие визуализируется между сухожилием двуглавой мышцы и верхней губой. Эту находку кпереди от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе не следует путать с повреждением верхней суставной губы лопатки спереди назад. Обратите внимание на нормальное распределение внутрисуставного контраста вдоль влагалища сухожилия двуглавой мышцы.
Как правило, в передней проекции сустава визуализируется подлопаточный карман, выступающий над верхним краем подлопаточной мышцы. Обратите внимание на нормальное соединение сухожилия подлопаточной мышцы и самой мышцы. Также визуализируется наиболее передняя часть клювовидно-плечевой связки, сливающаяся с латеральными волокнами подлопаточной мышцы.
На первой из шести отобранных Т1 FS МР-артрограмм визуализируется плечевой сустав в направлении сверху вниз. Сухожилие двуглавой мышцы проходит над головкой плечевой кости. Клювовидно-суставная связка визуализируется частично, сплетаясь с клювовидно-плечевой связкой.
Клювовидно-плечевая связка имеет средний пучок, который образует часть петли сухожилия двуглавой мышцы, и латеральный пучок, который перекидывается через передний край подлопаточной мышцы и крепится к подлопаточной мышце, а также к малому и большому бугоркам, формируя таким образом часть поперечной связки. В литературе обсуждается вопрос, является ли поперечная связка самостоятельной структурой. Она представляет собой слияние волокон подлопаточной мышцы и петли сухожилия двуглавой мышцы, удерживает сухожилие двуглавой мышцы в межбугорковой борозде.
Передняя и задняя губы прилежат к хрящу на передней поверхности суставной впадины. Задняя губа не имеет сублабральной борозды и жидкость между суставным хрящом и губой всегда наблюдается в норме. Средняя суставно-плечевая связка прилежит к заднему краю сухожилия подлопаточной мышцы, с которым сливается в нижней части.
Площадка истонченного хряща суставной впадины лопатки в норме расположена центрально и известна как «голая зона». Здесь часто располагаются выступающие кровеносные сосуды кзади от головки плечевой кости, которые иногда ошибочно принимают за субхондральные кисты. Анализ округлых участков на последовательных снимках поможет установить их тубулярное строение, что соответствует сосудистым структурам.
При визуализации места прикрепления передней части капсулы сустава к лопатке отмечается значительная вариабельность. В норме в данной области глубже подлопаточной мышцы наблюдается небольшой карман.
Подмышечная петля состоит из множества пучков с участками небольшого расхождения между ними. Это создает слоистый вид в месте их прикрепления к шейке плечевой кости. Обратите внимание, что хотя верхняя часть подлопаточной мышцы фиксирована к плечу посредством сухожилия, нижняя-крепится посредством мышечной ткани.
Первая из девяти отобранных сагиттальных PD FS МР-артрограмм, от латеральной к медиальной: визуализируется нормальная вращательная манжета в виде кольца по типу велосипедной шины вокруг верхней и задней поверхностей головки плечевой кости. Небольшие разрывы сухожилия надостной мышцы часто возникают в переднем или «ведущем» крае, который лучше визуализируется в сагиттальной проекции. Обратите внимание на высокоинтенсивный сигнал в области дельтовидной мышцы, отражающий наличие лидокаина, введенного во время процедуры. Последовательность PD FS позволяет визуализировать контрастное вещество и другие жидкости с высокоинтенсивным сигналом.
Визуализируется подлопаточная мышца, которая прикрепляется к малому бугорку. Сухожилие двуглавой мышцы находится сразу выше данного участка при изгибе и вступлении в межбугорковую борозду. Клювовидно-плечевая связка лежит выше двуглавой; она и поверхностные волокна подлопаточной мышцы сливаются, образуя поперечную связку межбугорковой борозды.
Сагиттальная плоскость лучше подходит для оценки внутрисуставного расположения сухожилия двуглавой мышцы, поскольку эффект частичного объема затрудняет точную визуализацию в корональной и аксиальной плоскостях. Обратите внимание, что подлопаточная мышца имеет множественные сухожильные волокна, чередующиеся с мышечными, а нижняя треть- мышечное прикрепление к малому бугорку.
На этом уровне начинает визуализироваться подлопаточный карман, простирающийся над верхним краем подлопаточной мышцы. Передний и задний пучки нижней суставно-плечевой связки определяются в месте прикрепления к хирургической шейке плечевой кости.
Клювовидно-плечевая связка представлена широким пластом и делится на медиальный и латеральный пучки. Подмышечный карман имеет множество пучков, что создает исчерченный вид.
Клювовидно-плечевая связка заполняет интервал вращателей и перекидывается через верхнюю часть сухожилия двуглавой мышцы. Латеральный пучок визуализируется в месте прикрепления к переднему краю подлопаточной мышцы.
Клювовидно-плечевая связка и клювовидно-суставной пучок визуализируются в месте их начала у основания клювовидного отростка. Их визуализация в значительной степени вариабельна. В норме визуализируются множественные карманы сустава: подмышечный, задний и подлопаточный (часто именуемый подлопаточной сумкой).
Снимок получен медиальнее предыдущего, но у другого пациента; вследствие большего растяжения полости сустава достигнута лучшая визуализация карманов сустава и суставно-плечевых связок.
Суставная губа визуализируется частично. Хотя сагиттальный срез не является первостепенным для оценки губы, на этом уровне наличие контрастного вещества между костью и губой подтверждает разрыв губы.
На аксиальной Т1 МР-артрограмме визуализируется сублабральное окно. Этот вариант нормы имеет место в передневерхнем квадранте губы, где редко возникают изолированные разрывы губы. Они не распространяются ниже уровня клювовидного отростка. В отличие от неровного зазубренного контура при разрыве губы, сублабральное окно имеет ровный контур.
На аксиальной Т1 МР-артрограмме визуализируется сублабральное окно (другой пациент). Снимки получены ниже для дифференцировки между губой и сублабральным окном (в этом случае верхняя губа присоединяется к кости более низко) или комплексом Буфорда (в этом случае тяжистая средняя суставно-плечевая связка сливается с подлопаточной мышцей и отдельная верхняя губа визуализируется более низко).
Артроскопия: визуализируется прочно прикрепленная суставная губа кзади от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе и сублабральное окно в передневерхнем квадранте сустава.
На рисунке в сагиттальной плоскости показан комплекс Буфорда: передняя верхняя суставная губа отсутствует, средняя суставно-плечевая связка утолщена и натянута.
На аксиальной Т1 FS МР-артрограмме визуализируется комплекс Буфорда. Средняя суставно-плечевая связка утолщена и натянута. Такое строение может быть немного нестабильным, так как пациенты с комплексом Буфорда имеют повышенный риск повреждения верхней суставной губы лопатки спереди назад.
На аксиальной Т1 FS МР-артрограмме у пациента с комплексом Буфорда на этом уровне определяется наличие губы, средняя суставно-плечевая связка остается натянутой.
• Вращательная манжета: четыре мышцы, берущие свое начало на лопатке и прикрепляющиеся к плечевой кости:
о Надостная: от надостной ямки лопатки к большому бугорку плечевой кости:
- Отводит плечо, а также опускает головку плечевой кости
о Подостная: от задней поверхности лопатки к большому бугорку плечевой кости:
- Вращает плечо кнаружи
о Малая круглая мышца: от латерального края лопаточной кости к большому бугорку плечевой кости:
- Вращает плечо кнаружи
о Подлопаточная мышца: от передней поверхности лопаточной кости к малому бугорку плечевой кости:
- Поверхностные волокна простираются через передний край большого бугорка в виде части поперечной связки
- Вращает плечо внутрь, приводит плечо
• Суставно-плечевые связки: утолщения капсулы сустава, вариабельное строение:
о Верхняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует приведенное плечо и противостоит нижнему подвывиху
- Тонкий горизонтальный пучок у верхнего края сустава
- Берет свое начало у суставной губы сразу кпереди от сухожилия двуглавой мышцы
- Прикрепляется к малому бугорку
- Сливается с клювовидно-плечевой связкой о Средняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует отведенное плечо
- Косо ориентирована в нижнелатеральном направлении от верхней части суставной губы
- Берет свое начало кпереди от верхней суставно-плечевой связки
- Сливается со связкой надлопаточной мышцы
- Прикрепляется к малому бугорку
- Увеличивается при отсутствии передневерхней губы (комплекс Буфорда)
о Нижняя суставно-плечевая связка:
- Стабилизирует отведенное плечо
- Передний пучок: от передненижней губы к хирургической шейке плечевой кости
- Задний пучок: от задненижней губы к хирургической шейке плечевой кости
• Клювовидно-плечевая связка:
о Стабилизирует длинную головку двуглавой мышцы, формирует петлю совместно с верхней суставно-плечевой связкой и сухожилием подлопаточной мышцы
о Стабилизация при нижнем и заднем подвывихе
о Берет свое начало у заднего края клювовидного отростка, крепится к большому и малому бугоркам плечевой кости
о Широкая тонкая связка или изгиб капсулы с латеральным и медиальным сгущением (пучки)
о Латеральные пучки сливаются с капсулой, сухожилием подлопаточной мышцы, поперечной связкой:
- Прикрепляются у переднего края сухожилия подлопаточной мышцы
о Медиальный пучок сливается с капсулой, верхней суставно-плечевой связкой и дистальной частью сухожилия надостной мышцы
• Клювовидно-суставная связка:
о Прилежит и часто срастается с верхней суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связками; вариабельна
• Интервал вращателей:
о Пространство треугольной формы между сухожилиями надостной и подлопаточной мышц:
- Широкое в медиальной части, узкое в латеральной, оканчивается в месте крепления надостной и подостной мышц к плечевой кости
- Верхняя стенка сформирована клювовидно-плечевой связкой
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы:
о Берет свое начало у верхней губы суставной впадины и надсу-ставного бугорка лопатки
о Располагается латерально над головкой плечевой кости
о Проходит в межбугорковой борозде
На первом из трех рисунков в корональной плоскости представлен нормальный вариант развития комплекса двуглавой мышцы и суставной губы. При первом типе комплекс двуглавой мышцы и суставной губы прочно крепится к суставной впадине.
Видна неглубокая борозда между суставной впадиной и верхней губой, второй тип строения комплекса двуглавой мышцы и суставной губы. Обратите внимание, что борозда ниже губы соответствует контуру подлежащего суставного хряща. Это помогает отличить ее от разрыва: разрыв выступает за пределы хряща в структуру губы.
Показана глубокая борозда между суставной впадиной и двуглавой мышцей/губой. Верхняя суставная губа имеет менисковидный тип строения. Глубокая борозда часто продолжается кпереди как сублабральное отверстие.
У этого пациента верхняя губа крепится к подлежащему суставному хрящу Обратите внимание, что суставной хрящ изгибается медиально и простирается на верхний край костной части суставной впадины ниже места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе.
У другого пациента визуализируется сублабральное углубление, создающее так называемый менисковидный вид верхней губы. Видимая ширина углубления изменяется при растяжении сустава. Для дифференцировки между углублением и повреждением верхней суставной губы лопатки спереди назад строение более важно, чем измерение ширины: углубление имеет ровные контуры, в то время как линия повреждения-неровный и зазубренный контур.
На этом снимке плечо ротировано кнутри. Вследствие этого горизонтальная часть двуглавой мышцы ориентирована сагиттальнее и место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе имеет V-образную форму. Визуализационная картина места прикрепления двуглавой мышцы к губе различна, и зависит от ротации плеча.
Визуализация суставной губы и капсулы значительно зависит от ротации руки. Внутренняя ротация, визуализируемая на данном снимке на уровне середины суставной впадины, приводит к растяжению переднего суставного кармана. Средняя суставно-плечевая связка очерчена жидкостью.
Ротация кнаружи на том же уровне опустошает передний карман и уменьшает видимость средней суставно-плечевой связки, которая приближается к подлопаточной мышце. Теперь задний карман заполнен контрастом и выглядит растянутым.
Максимальная ротация кнаружи позволяет визуализировать нормальный задний суставной карман. Средняя суставно-плечевая связка растянута и напряжена.
• Петля сухожилия двуглавой мышцы:
о Стабилизирует внутрисуставную часть сухожилия двуглавой мышцы
о Сформировано клювовидно-плечевой связкой, верхней суставно-плечевой связкой, сухожилием подлопаточной мышцы
• Поперечная связка плеча:
о Верхняя стенка межбугорковой борозды плечевой кости
о Состоит из сухожилия подлопаточной мышцы и волокон клювовидно-плечевой связки
о Анатомы спорят, следует ли выделять ее как отдельную структуру
• Заднее пространство интервала вращателей:
о Потенциальное пространство между сухожилиями надостной и подостной мышц
б) Трудности при визуализации плечевого сустава:
• Передняя губа: комплекс Буфорда, борозда или пространство под губой
• Варианты строения верхней губы: верхняя губа может иметь менисковидную форму в месте прикрепления к ней длинной головки двуглавой мышцы плеча и кпереди от нее
в) Список использованной литературы:
1. Zappia М et al: Imaging of the coracoglenoid ligament: a third ligament in the rotator interval of the shoulder. Skeletal Radiol. 46(8):1101-1111, 2017
2. Gyftopoulos S et al: MRI-arthroscopy correlation for shoulder anatomy and pathology: a teaching guide. AJR Am J Roentgenol. 204(6):W684-94, 2015
3. Beltran LS et al: Biceps and rotator interval: imaging update. Semin Musculo-skelet Radiol. 18(4):425-35, 2014
