МРТ-артрограмма при повреждении Банкарта и его разновидностях
а) Определения:
• Повреждение передней губы и передней суставно-плечевой связки
• Выделяется множество различных типов травм
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Суставная губа, капсула, хрящ около суставной губы и передние суставно-плечевые связки
- Различия специфических травм описано ниже
- Могут иметь схожие признаки, симптомы и стандартные проявления при МРТ
- Как правило, различия выявляются при МР-артрографии
о Передневерхний квадрант суставной губы никогда не травмируется изолированно:
- Определяется вариант повреждения Банкарта с распространением кверху, либо повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад с распространением книзу
- Следовательно, изолированная отслойка или отсутствие передневерхней губы является вариантом нормы
о Разрывы суставной губы могут распространяться по окружности или вокруг костной части суставной впадины лопатки
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МР-артрография
о МРТ без артрографии может использоваться в случае свежего вывиха:
- При гемартрозе полость сустава перерастягивается и кровь очерчивает границы повреждения
• Протокол исследования:
о Инъекция должна быть выполнена из заднего доступа:
- Передний доступ может привести к контрастированию связок, что имитирует разрыв
(Слева) Аксиальная Т1 FSМР-артрограмма: визуализируется костное повреждение Банкарта. Костные фрагменты сложно отличить от связочно-хрящевого комплекса на снимках с подавлением сигнала от жира и притупление переднего костного края В суставной впадины лопатки является важным ключом.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент, лучше визуализируется размер костного фрагмента.
(Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: определяется повреждение Банкарта. Суставная губа и небольшое костное кольцо отделены и смещены кпереди совместно с передним пучком нижней суставно-плечевой связки. Вогнутый контур передней костной части суставной впадины лопатки отражает небольшую утрату костной ткани.
(Справа) Сагиттальная 3D КТ с удаленной плечевой костью: визуализируется значительное костное повреждение Банкарта в, создающее картину «перевернутой груши». Процент утраты костной ткани исчисляется как отношение длины красной линии к зеленой, умноженное на сто.
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв через структуру суставной губы и небольшая паралабарная киста.
(Справа) Аксиальная КТ-артрограмма: визуализируется хроническое костное повреждение Банкарта с частичным заживлением, распространяющееся по диагонали поперек переднего угла суставной впадины. Подлежащий хрящ истончен.
3. МРТ при повреждении Банкарта и его разновидностях:
• Разрыв губы:
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Линейный очаг высокой интенсивности сигнала, распространяющийся на свободный край суставной губы
- Для постановки диагноза разрыва должен визуализироваться как минимум на двух снимках
- Комплексный (разнонаправленный) сигнал при отсутствии смещения губы, как правило, имеет дегенеративный характер происхождения
• Не костные повреждения Банкарта:
о Отрыв/разрыв передней губы:
- Разрыв в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (передний пучок) к суставной впадине лопатки
- Разрыв надкостницы переднего отдела суставной впадины лопатки
- Губа и нижняя суставно-плечевая связка смещены от суставной впадины, что отличает данный разрыв от отрыва передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA)
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Переднее ± нижнее смещение губы и нижней суставно-плечевой связки
- Контраст распространяется между суставной впадиной лопатки и губой и нижней суставно-плечевой связкой
- При хронических травмах контраст может не проникать в разрыв
• Костные повреждения Банкарта:
о Перелом передненижнего отдела суставной впадины лопатки:
- Разрыв в месте прикрепления нижней суставно-плечевой связки (передний пучок) к суставной впадине лопатки
о Крупный костный фрагмент при повреждении Банкарта может изменять овальную форму суставной впадины до «перевернутой груши»:
- Высокий риск рецидивирующих вывихов
- Оценка утраты части костной структуры посредством приближения нижней границы суставной впадины к окружности, затем вычитания костного дефекта из диаметра
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Перелом Банкарта распространяется в косом направлении через передний край суставной впадины лопатки, перпендикулярно к суставной поверхности
- Небольшой перелом кости может быть трудно отличит от отрыва губы, так как в обоих случаях наблюдается низкая интенсивность сигнала при МРТ
- Оценка контура суставной впадины в аксиальной и сагиттальной плоскостях
• Повреждение Пертеса:
о Отрыв/разрыв передней губы:
- Исчерченность передней надкостницы, прилежащей к месту отрыва губы
- Надкостница сохраняет целостность в медиальном направлении
о Нижняя суставно-плечевая связка интактна
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Смещение губы кпереди
- На аксиальных томограммах надкостница визуализируется как тонкая диагональная линия, прилежащая к переднему краю шейки суставной впадины лопатки
- Продолжается от смещенной губы медиально к месту крепления на шейке суставной впадины лопатки
• Отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA):
о Отрыв/разрыв передней губы и начального отдела нижней суставно-плечевой связки:
- Губа прилежит к передненижнему краю шейки суставной впадины лопатки:
Отличает данное поражение от поражения Банкарта или Пертеса
Указывает на хронический характер поражения
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Смещение губы медиально/книзу на передний край шейки суставной впадины (в норме располагается на суставной поверхности впадины)
- Губа может иметь нормальный треугольный контур
- Контрастное вещество не распространяется между губой и суставной впадиной
- Губа может отсутствовать на аксиальных снимках, так как смещена книзу
- Нижняя суставно-плечевая связка крепится к губе
• Разрушение суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки (GLAD):
о Губа отрывается вместе с прилегающим хрящом
о Вследствие травмы при отведении не сопутствует нестабильности плечевого сустава
о Ключевые признаки при МР-артрографии:
- Губа смещена от суставной впадины
- Фрагменты суставного хряща крепятся к губе
- Визуализируется дефект прилегающего к суставной поверхности хряща
• Отрыв нижней суставно-плечевой связки от суставной впадины лопатки (GAGL):
о Губа интактна
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: определяется повреждение Хилла-Сакса, указывающее на предшествующий передний вывих. Повреждение Хилла-Сакса-это вколоченный перелом, который должен оцениваться в аксиальных проекциях на уровне клювовидного отростка и над ним, так как задняя часть головки плечевой кости имеет плоский контур в нижней части.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: определяется широкое неглубокое повреждение Хилла-Сакса с сопутствующим отеком костного мозга. Как правило, наилучшая визуализация в сагиттальных проекциях.
(Слева) Рисунок в аксиальной плоскости: поражение Пертеса - отсоединенная губа и прилегающая надкостницам. Надкостница сохраняет свое прикрепление к кости в медиальном направлении.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется поражение Пертеса. Губа BS отделена совместно с надкостницей. Надкостница крепится к лопатке немного медиальнее шейки суставной впадины лопатки.
(Слева) Корональная Т1 МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется продолжение поражения Пертеса на нижнюю тубу. Надкостница крепится медиальной.
(Справа) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется объем отсоединения суставной губы. Так как положение на 3 часа соответствует передней части, разрыв распространяется в пределах 2-5 часов.
1. Дегенерация суставной губы:
• Часто встречается после 40 лет
• Встречается в более раннем возрасте у спортсменов-пловцов или метателей спортивных снарядов
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Комплексное или бесструктурное повышение интенсивности сигнала от губы
о Уменьшение размера губы:
- В норме передняя губа больше задней
2. Сублабральное окно:
• Вариант нормы
• Имеет место в передневерхнем квадранте губы
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Не распространяется ниже клювовидного отростка
о Не распространяется кзади от места прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
о Ровные контуры
3. Комплекс Буфорда:
• Вариант нормы
• Сопутствует повышенному риску повреждения верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Ключевые признаки при МР-артрографии:
о Тяжистая средняя суставно-плечевая связка
о Отсутствие или малые размеры передневерхней губы
(Слева) Рисунок, аксиальная плоскость: показан отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Губа смещена кпереди и медиально и прилежит к шейке суставной впадины лопатки. Такая картина соответствует хронической травме, при которой травмированная губа зажила в смещенном положении. Губа может находиться медиаль-нее или ниже своего анатомическою местоположения.
(Справа) Аксиальная Т1 МР-артрограмма: определяется отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы. Хронически травмированная передняя губа прилежит к переднему краю суставной впадины лопатки. Также визуализируется разрыв задней губы.
(Слева) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, молодой пациент после переднего вывиха плечевого сустава: определяется отсутствие передненижней губы. Губа была смещена книзу и визуализируется на аксиальных снимках (не показаны), ниже суставной впадины лопатки.
(Справа) Корональная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется смещенная губа, прилегающая к нижней части шейки суставной впадины лопатки. Это отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы.
(Слева) Корональная косая Т1 МР-артрограмма: визуализируется необычный выраженный отрыв нижней губы у пациента с нижним вывихом плеча при приведенной руке (держался за ручки снегохода, в то время как ею выбросило из сиденья). Также имеет место повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад.
(Справа) Сагиттальная косая PD FSEFS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется разрыв губы распространяющийся вокруг переднею и нижнею отделов суставной впадины лопатки. Задняя губа не повреждена.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Стабильность плечевого сустава в значительной степени зависит от суставно-плечевых связок
о Степень участия суставной губы в стабилизации спорна
о Механизмы травмы: вывих или другие причины
о Передний вывих плеча:
- В переднем связочно-хрящевом комплексе наблюдаются разнообразные типы повреждений
- Как правило, возникает травма суставной губы и связок: повреждение Банкарта, Пертеса, отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы (ALPSA)
- Может привести к изолированному повреждению связок: отрыву суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости (HAGL), разрыву средней суставно-плечевой связки
- Чаще встречаются передненижние вывихи
- Передний вывих может привести к разрыву средней суставно-плечевой связки без разрыва нижней суставно-плечевой связки
о Нижний вывих плеча:
- Редко встречающаяся травма
- Приводит к разрыву нижней суставно-плечевой связки, нижней губы
- Отсутствует повреждение Хилла-Сакса
о Форсированное приведение:
- Когда плечо в положении отведения ротировано кнаружи
- Приводит к разрушению суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки (GLAD)
о Форсированное переразгибание:
- Плечо в нейтральном положении ротации
- Приводит к изолированному разрыву средней суставно-плечевой связки
о Повторные движения рук над головой в спорте:
- Приводит к изолированному разрыву средней суставно-плечевой связки или разрыву передней части суставной губы
- Также приводит к травме интервала вращателей
- Также приводит к повреждению верхней суставной губы лопатки спереди назад
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение Хилла-Сакса:
- Клиновидный костно-хрящевой вдавленный перелом задней верхней части головки плечевой кости
- Локализация по задней, верхней или боковой поверхности головки плечевой кости
- Визуализируется при повреждении Банкарта, Пертеса, отрыве передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы, отрыве суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости
- Указывает на предшествующий передний вывих
о Паралабральная киста:
- Жидкостной очаг, прилегающий к разрыву губы
- Полезный подтверждающий признак небольшого разрыва
о Клинически: нестабильность сустава, рецидивирующие вывихи
о Травма хряща (головки плечевой кости или суставной впадины лопатки)
о Внутрисуставные свободные тела:
- Часто мигрируют в подлопаточный или подмышечный карман
о Повреждение верхней суставной губы лопатки спереди назад:
- Разрыв верхней губы, вовлекающий место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе
- Часто распространяется на переднюю губу
о Разрыв вращательной манжеты:
- Происходит при вывихе сустава у возрастных пациентов (как правило, старше 40 лет)
- Может вовлекать сухожилия подлопаточной, надостной или подостной мышц
о Разрыв интервала вращателей (нижний вывих)
о Растяжение подмышечного нерва
о Отрыв переднего пучка суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные симптомы/признаки:
о Передний вывих плечевого сустава, боль в передней части плеча, субъективное ощущение нестабильности
• Другие симптомы/признаки:
о Щелканье, заклинивание и блок сустава
2. Течение и прогноз:
• Повреждения Банкарта, Пертеса, отрыв передней суставной губы от суставной впадины лопатки без разрыва надкостницы и отрыв суставно-плечевой связки от места ее прикрепления к плечевой кости приводят к передней нестабильности сустава
3. Лечение:
• Лечение передней нестабильности посредством восстановления связочно-хрящевого комплекса
о Как правило, проводится артроскопическим путем
• Разрушению суставной поверхности и губы суставной впадины лопатки не сопутствует нестабильность, но вероятно потребуется проведение удаления некротических тканей
• Для восстановления контура суставной впадины лопатки при обширном костном повреждении Банкарта может потребоваться только аугментация
е) Список использованной литературы:
1. Mannem R et al: Glenoid avulsion of the glenohumeral ligament (GAGL): a case report and review of the anatomy. Skeletal Radiol. 45(10):1443-8, 2016
2. Omoumi P et al: Diagnostic performance of CT-arthrography and 1.5T MRar-thrography for the assessment of glenohumeral joint cartilage: a comparative study with arthroscopic correlation. Eur Radiol. 25(4):961-9, 2015
3. Waldt S et al: Anterior shoulder instability: accuracy of MR arthrography in the classification of anteroinferior labroligamentous injuries. Radiology. 237(2):578-83, 2005
4. Burkart AC et al: Anatomy and function of the glenohumeral ligaments in anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res. (400):32-9, 2002
5. Wischer TK et al: Perthes lesion (a variant of the Bankart lesion): MR imaging and MR arthrographic findings with surgical correlation. AJR Am J Roentgenol. 178(1):233-7, 2002
