Ian Lo: Давайте перейдем к классической передней нестабильности. Paul, каковы на Ваш взгляд показания к артроскопической стабилизации при первичном вывихе в плечевом суставе?

Paul Brady, MD: Необходимо учитывать многие факторы. Самый важный — возраст пациента. На мой взгляд, пациенты моложе 20-22 лет находятся в высокой группе риска рецидива,у них требуется стабилизация. Из проспективных рандомизированных исследований мы знаем, что качество жизни у пациентов этой возрастной группы риска лучше после первичной стабилизации.

I.L.: Влияют ли занятия спортом или уровень физической активности пациента на принятие решения?

Р.В.: Конечно, я выполняю реконструкцию по Банкарту после первичного вывиха у пациентов, занимающихся контактными видами спорта, единоборствами или испытывающих нагрузки, при которых повторный вывих станет катастрофой. Например, первичную стабилизацию также следует предлагать новобранцам в армии или альпинистам. Понятно, что это не очень жесткие показания и необходима комплексная оценка пациента.

I.L.: Какую роль играют данные рентгенографии или МРТ, указывающие на костное повреждение Банкарта или дефект Хилла-Сакса?

Р.В.: Я не считаю это жесткими показаниями. Однако если имеется большое костное повреждение Банкарта, представляющее собой истинный перелом гленоида, лечение должно быть соответствующим. К счастью, большинство костных повреждений Банкарта и дефектов Хилла-Сакса после первичного вывиха небольшие, поэтому их часто можно игнорировать. В любом случае, если пациент выбрал консервативное лечение, важно предупредить его, что при возникновении повторного вывиха он должен обратиться к хирургу для выполнения артроскопической стабилизации. При этом дальнейшие патологические изменения как кости, так и мягких тканей, развивающиеся при хронической нестабильности, сведутся к минимуму.

I.L.: Что можно сказать о первичном вывихе рабочей руки у спортсмена с высокой активностью движений конечности над головой? Доктор Burkhart, Вы считаете, что у этих спортсменов следует выполнять первичную стабилизацию?

Stephen Burkhart: Да, я считаю, что в таких случаях следует выполнить артроскопическую реконструкцию по Банкарту после первого вывиха до развития хронических изменений кости.

I.L.: Потеря костной ткани при нестабильности вышли на первый план около 7-8 лет назад. На каком этапе Вы считаете потерю костной ткани значительной настолько, чтобы применять костные трансплантаты, особенно, учитывая новые артроскопические методики, такие как ремплиссаж?

S.B.: Следует признать, что дефицит кости встречается часто. На самом деле, при тщательном изучении до 80-90% нестабильных плечевых суставов имеют некоторый дефицит костной ткани, особенно со стороны гленоида. Однако при дефиците кости костная трансплантация требуется не во всех случаях. У пациента с дефицитом кости 20-25 % артроскопическая операция по Банкарту, вероятнее всего, будет неудачной и потребуется выполнение костнопластического вмешательства. В такой ситуации реконструкция по Latarjet в моих руках обеспечивает наиболее воспроизводимые результаты.

Я предпочитаю эту операцию другим вариантам, таким как использование трансплантата из крыла подвздошной кости, так как трансплантат из клювовидного отростка васкуляризо-ван и гарантирует тройной стабилизирующей эффект, обусловленный восстановлением капсулы, увеличением суставной дуги и динамической стабилизацией, обеспечивающейся объединенным сухожилием. Кроме того, благодаря ротации клювовидного отростка на 90° его нижняя поверхность образует суставную дугу, конгруэнтную нативной кривизне головки плечевой кости, и увеличивает площадь гленоида.

I.L.: Каковы Ваши рекомендации при повреждениях Хилла-Сакса?

S.B.: В этих случаях также необходимо учитывать, что большинство больших повреждений Хилла-Сакса сочетается со значительным дефицитом костной ткани гленоида. Таким образом, фактически лечение дефицита костной ткани гленоида преобладает над лечением повреждений Хилла-Сакса. В большинстве случаев значительные дефекты Хилла-Сакса встречаются при дефиците гленоида более 20 %, следовательно, показана операция по Latarjet. При выполнении этой операции протяженность суставной губы увеличивается настолько, что повреждение Хилла-Сакса не может зацепляться за передний край гленоида и теряет свое значение. Персистирующая нестабильность после выполнения операции по Latarjet исключительно необычна.

Но если нестабильность сохраняется, требуется пластика костного дефекта головки плеча трансплантатом.

Р.В.: Я согласен. В редких случаях, когда имеется массивный дефект головки плечевой кости без потери костной ткани гленоида, требуется костнопластическая операция на головке плеча. Я предпочитаю свежие, подобранные по размеру костные аллотрансплантаты, которые сохраняют жизнеспособность суставного хряща.

I.L.: Каково Ваше мнение о выполнении ремплиссажа? Когда эффективна эта артроскопическая процедура?

Р.В.: Ремплиссаж является очень полезным дополнением к артроскопической реконструкции по Банкарту в случаях, когда имеется пограничная потеря костной ткани — около 15-20%. Я применяю ремплиссаж для обеспечения максимальной безопасности в тех случаях, когда выполнена реконструкция по Банкарту, но имеются опасения, касающиеся дефицита костной ткани, например, при потере кости гленоида 15% и дефекте Хилла-Сакса глубиной более 4 мм. В этом случае заполнение дефекта Хилла-Сакса сухожилием подостной мышцы сделает его внесуставным, в дополнение эффекту капсулодеза, который обеспечивает ремплиссаж. Я считаю, что такая реконструкция будет более стабильной с меньшей вероятностью рецидива.

Я выполняю эту процедуру исключительно по методике «двух блоков», устанавливая анкеры вдоль края дефекта Хилла-Сакса в верхнем и нижнем его отделах, а затем завязываю лигатуры между анкерами. При этом обеспечивается контакт капсулы и сухожилия с костью вдоль всего дефекта Хилла-Сакса.

Другая ситуация, в которой я выполняю ремплиссаж — костное повреждение Банкарта. Даже при большой потере кости мы знаем, что артроскопическая реконструкция гленоида с сохранением и рефиксацией костного фрагмента позволяет нам восстановить стабильность. В этих случаях обычно я укрепляю конструкцию выполнением ремплиссажа.

I.L.: Спасибо, Paul. Доктор Burkhart, есть ли какие-нибудь специальные приемы для реконструкции костного повреждения Банкарта? Как Вы обычно выполняете рефиксацию в таких случаях?

S.B.: Перед артроскопической рефиксацией костного повреждения Банкарта следует учитывать несколько моментов. Прежде всего, во многих случаях, за исключением острых костных повреждений Банкарта, размер костного фрагмента обычно меньше, чем истинный дефицит костной ткани. Вот почему обычно применение анкеров с охватыванием лигатурами костного фрагмента может обеспечить успешную рефиксацию. Однако если фрагмент составляет 15-20% суставной поверхности и имеет большой размер в медиально-латеральном направлении, бывает трудно охватить его лигатурами, поэтому показано применение канюлированных винтов. Я выполняю это артроскопически с использованием на-правителя Nested Guide (Glenoid Bone Loss Set; Arthrex, Inc., Naples, FL).

I.L.: Доктор Burkhart, в завершение скажите пару слов об операции по Latarjet.

S.B.: Операция по Latarjet стала для меня универсальным способом реконструкции в сложных случаях нестабильности. Я расширил показания к ее выполнению за пределы дефицита костной ткани. Она является хорошей альтернативой после многократных неудачных реконструкций или после термальной капсулоррафии, когда выражена недостаточность капсулы. В этих сложных случаях реконструкция по Latarjet обеспечивает отличную стабильность, а объединенное сухожилие может обеспечить замену мягкотканным ограничителям при несостоятельной капсуле. Более того, трансплантат из клювовидного отростка удлиняет суставную дугу до такой степени, что становится невозможно вывихнуть плечо вперед за расширенный таким образом гленоид, даже при несостоятельной или отсутствующей капсуле.

I.L.: Спасибо.

- Также рекомендуем "Артроскопическая анатомия субакромиального пространства"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.11.2018