Артроскопическая анатомия субакромиального пространства
В этой и последующих статьях на сайте внимание сосредоточено на ключевой информации, которая разделена на три категории:
1. Нормальная артроскопическая анатомия
2. Патологическая артроскопическая анатомия
3. Простые технические приемы для улучшения визуализации и ясного понимания того, что визуализируется.
- Медиальная граница субакромиального пространства находится на уровне сухожильно-мышечного перехода надостной мышцы. Удаление медиальной «занавески» синовиальной сумки позволит увидеть брюшко надостной мышцы.
- Субакромиальное пространство, в котором легко обеспечить визуализацию, находится под передней половиной акромиона. Задняя половина субакромиального пространства заполнена плотной фиброзно-жировой тканью, которую следует удалить для визуализации структур в этой области.
А. Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано медиальное распространение субакромиальной сумки (черная стрелка).
Б. Этот отдел сумки удаляется при помощи шейвера.
В. После выполнения дебридмента стал виден сухожильно-мышечный переход (пунктирная линия).
RC — вращательная манжета.
- Латеральный заворот при распространении книзу завершается «слепым мешком», там находится нижняя граница субакромиальной сумки. Все ветви подмышечного нерва проходят ниже этого «слепого мешка», который является хорошим анатомическим ориентиром для безопасной диссекции в латеральном завороте.
- Ость лопатки определяет границу между брюшками надостной и подостной мышц. Сразу латеральнее ости начинается сухожильный шов, который продолжает подчеркивать эту границу.
- У задней поверхности большого бугорка сухожилие подостной мышцы отклоняется кпереди и латерально, проходя над сухожилием надостной мышцы и обычно хорошо визуализируется.
а - Левое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показан нормальный латеральный заворот субакромиального пространства.
Подмышечный нерв всегда располагается дистальнее латеральной порции субакромиальной сумки (стрелка).
Следовательно, диссекция в латеральных отделах должна ограничиваться латеральным отделом синовиальной сумки.
D — глубокая дельтовидная фасция, RC — вращательная манжета.
б - Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показана нормальная область прикрепления сухожилия подостной мышцы.
Обратите внимание, что волокна сухожилия не идут строго в латеральном направлении, а поворачивают кпереди, к области своего прикрепления на большом бугорке (пунктирная линия очерчивает переднюю границу сухожилия подостной мышцы).
IS — сухожилие подостной мышцы, SS — сухожилие надостной мышцы.
- Передняя граница надостной мышцы видна как утолщенное сухожилие, которое отграничивает более тонкую ткань ротаторного интервала.
- Брюшко сухожилия малой круглой мышцы простирается в латеральном направлении намного дальше, чем брюшко подостной мышцы, и его можно идентифицировать как отдельную мышцу по этому признаку.
- Непосредственно кзади от акромиально-ключичного сустава над надостной мышцей располагается жировая подушка, которую следует удалить для оптимальной визуализации акромиально-ключичного сустава.
- При осмотре через задний обзорный порт в переднем отделе акромиона видна медиальная «вырезка», которая находится на том же уровне, что и нижняя поверхность дистального отдела ключицы. Эта вырезка — отличная «мишень» для направления инструментов при выполнении акромиопластики.
А. Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показана ость лопатки (ограничена пунктирными линиями).
Ость лопатки выявляет промежуток между сухожилиями надостной и подостной мышц.
Б. Вид сбоку, то же плечо.
IS—сухожилие подостной мышцы, SP—ость лопатки, SS—сухожилие надостной мышцы.
А. Левое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт. Передний край сухожилия надостной мышцы (черные пунктирные стрелки) утолщен, благодаря чему его можно отличить от ткани ротаторного интервала.
Б. То же плечо: снова показана утолщенная передняя граница сухожилия надостной мышцы {стрелка). IS — сухожилие подостной мышцы, SS—сухожилие надостной мышцы.
А. Левое плечо, задний обзорный порт. Щуп указывает на границу между сухожилиями подостной и малой круглой мышц.
Б. То же плечо: показано, что брюшко сухожилия малой круглой мышцы простирается в латеральном направлении намного дальше,
чем брюшко подостной мышцы {пунктирная линия указывает на промежуток между подостной и малой круглой мышцами).
IS—сухожилие подостной мышцы, ТМ — сухожилие малой круглой мышцы.
А. Правое плечо, латеральный субакромиальный обзорный порт: показано применение шейвера для удаления фиброзно-жировой ткани, расположенной кзади от акромиально-ключичного сустава и прикрывающей ость лопатки.
Эту ткань следует удалить для визуализации акромиально-ключичного сустава из заднего обзорного порта.
Б. То же плечо после удаления фиброзно-жировой ткани. При осмотре артроскопом, введенным через задний порт, будет получен беспрепятственный обзор акромиально-ключичного сустава.
А—акромион, С—ключица, RC—вращательная манжета, SP—ость лопатки.
А. Правое плечо, задний субакромиальный обзорный порт: показано применение костной фрезы при выполнении акромиопластики.
В медиальном отделе акромиона обычно имеется вырезка (белая стрелка), расположенная на одном уровне с дистальным концом ключицы.
Верхушка этой вырезки обычно является хорошим ориентиром для определения плоскости резекции (синяя пунктирная линия) во время выполнения акромиопластики.
Б. То же плечо: показана плоская нижняя поверхность акромиона после выполнения резекции до уровня верхушки вырезки. А—акромион, RC — вращательная манжета.
