а) Патологические изменения субклювовидного пространства. Внешний импинджмент может развиться не только между акромионом и вращательной манжетой, но и:
1. Между акромиально-ключичным суставом и вращательной манжетой.
2. Между передним отделом акромиона и сухожилием длинной головки бицепса.
Левое плечо, задний обзорный порт. При осмотре 70° оптикой бицепс должен располагаться кпереди от плоскости сухожилия подлопаточной мышцы (черная пунктирная линия).
ВТ—сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, SSc—сухожилие подлопаточной мышцы.
Формирование окна в ротаторном интервале.
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 30° оптика: показано применение шейвера для формирования окна в ротаторном интервале медиальнее ткани «знака запятой» и над верхней границей сухожилия подлопаточной мышцы (черная линия).
Б. Идентифицирована верхушка клювовидного отростка. В. После идентификации верхушки клювовидного отростка введена 70° оптика, при помощи коагулятора выполняется скелетирование клювовидного отростка.
б) Внутрисуставные патологические изменения:
- При повреждениях SLAP у представителей бросковых видов спорта в типичных случаях выявляется положительный симптом отслоения, когда область прикрепления бицепса смещается в медиальном направлении при одновременном выполнении отведения и наружной ротации.
- При повреждениях SLAP у других пациентов положительный симптом отслоения обычно не выявляется, но у них положителен симптом «нестабильной области прикрепления бицепса». В таких случаях при помощи щупа легко удается сместить верхние отделы суставной губы в области прикрепления бицепса и ощутить, что полноценное прохождение волокон бицепса и их прикрепление к кости верхней поверхности гленоида отсутствует.
- После переднего вывиха в плечевом суставе повреждения PASTA могут встречаться в области прикрепления сухожилия подостной мышцы, у повреждения Хилла-Сакса. Если сопутствующее повреждение Банкарта удовлетворяет критериям артроскопической реконструкции, необходимо также выполнить артроскопический ремплиссаж (погружение сухожилия подостной мышцы в дефект Хилла-Сакса) при глубоком дефекте Хилла-Сакса (т.е. глубже 4 мм) для фиксации сухожилия подостной мышцы в дополнение к усилению стабилизирующей конструкции.
- Повреждение Хилла-Сакса, которое зацепляется в плечевом суставе при отведении меньше чем на 45°, говорит о повреждении верхней суставно-плечевой связки (SGHL). В таком случае необходимо тщательно искать разрыв SGHL, а затем рефиксировать ее в дополнение к реконструкции повреждения суставной губы и костной ткани.
Прием отслаивания.
А. Левое плечо, задний обзорный порт: показано положение области прикрепления бицепса при приведении конечности.
Б. То же плечо: показан положительный симптом отслаивания, при этом область прикрепления бицепса смещается медиальнее края гленоида при отведении руки на 90° и максимальной наружной ротации.
ВТ—сухожилие бицепса, G — гленоид, Н — плечевая кость.
А, Б. Правое плечо, задний обзорный порт: показана нестабильная область прикрепления сухожилия бицепса (пунктирные линии очерчивают край гленоида).
ВТ—сухожилие бицепса, G — гленоид.
Левое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показан частичный разрыв суставной поверхности подостной мышцы (черная стрелка) у пациента с перенесенным передним вывихом в плечевом суставе.
Н—плечевая кость, IS—сухожилие подостной мышцы.
А. Правое плечо, задний обзорный порт: показан неглубокий дефект Хилла-Сакса, который зацепляется за передний край гленоида при 30° отведения и 70° наружной ротации.
Б. То же плечо: показан разрыв SGHL непосредственно кпереди от области прикрепления сухожилия бицепса.
ВТ—сухожилие бицепса, G—гленоид, Н — плечевая кость.
в) Патологические изменения сухожилия подлопаточной мышцы-бицепса-субклювовидного пространства:
- Линейные продольные разрывы в области прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы указывают на субклювовидный импиджмент с расслоением волокон из-за компрессии верхушкой клювовидного отростка. Этот эффект «тарана» сочетается с эффектом «роликового пресса» и приводит к формированию продольных разрывов. Такая находка указывает на наличие импинджмента и необходимость выполнения коракопластики.
- Абразивные изменения сухожилия бицепса у медиального удерживателя указывают на несостоятельность последнего и (чаще всего) на разрыв верхнего отдела подлопаточной мышцы. Это повреждение лучше всего выявляется при осмотре 70° оптикой. При наличии таких изменений бицепса требуется выполнение артроскопического тенодеза (или тенотомии у нетребовательных пациентов), дополненного артроскопической реконструкцией сухожилия подлопаточной мышцы.
- Остеофит верхушки клювовидного отростка, который заходит за плоскость объединенного сухожилия, в типичном случае приведет к субклювовидному импинджменту. В таком случае нужно уменьшить размер остеофита до нормальной величины (выполнить коракопластику), то есть до уровня объединенного сухожилия.
А. Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показаны линейные продольные разрывы (черная стрелка) в сухожилии подлопаточной мышцы у области прикрепления.
Б. Приближенный вид, то же плечо. Линейные продольные разрывы указывают на субклювовидный импинджмент.
Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт, 70° оптика: показаны абразивные изменения медиальной поверхности сухожилия бицепса.
Эти изменения указывают на разрыв сухожилия подлопаточной мышцы в сочетании с медиальным подвывихом бицепса.
ВТ—сухожилие бицепса, Н — плечевая кость, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы.
Правое плечо, задний обзорный порт.
А. Во вращательном интервале сформировано окно для идентификации верхушки клювовидного отростка. В данном случае она располагается кзади от плоскости объединенного сухожилия, что указывает на субклювовидный стеноз.
Б. То же плечо после выполнения коракопластики. Верхушка клювовидного отростка больше не выступает кзади от объединенного сухожилия.
С — клювовидный отросток, SSc — сухожилие подлопаточной мышцы, красная стрелка указывает на объединенное сухожилие, зеленая линия очерчивает заднюю границу остеофита верхушки клювовидного отростка.
