Сравнение МРТ с КТ-артрографией и МРТ-артрографией
МРТ без артрографии является стандартом для визуализации патологических изменений мягких тканей опорно-двигательного аппарата. Артрография повышает стоимость МРТ, а также приводит к риску развития болевого синдрома и (редко) инфекции. Поэтому лучше ограничить применение МР-артрографии до использования в случаях, где ее диагностическая ценность является наибольшей. Во многих случаях для постановки диагноза артрография не требуется. Однако при четких показаниях артрография обеспечивает ценную дополнительную информацию.
Публикации, посвященные относительной точности МРТ и МР-артрографии, многочисленны и несколько противоречивы. В литературе имеются веские доказательства, подтверждающие более высокую точность МР-артрографии по сравнению с МРТ в отдельных случаях. Некоторые из лучших и самых современных статей по обеим сторонам проблемы приводятся в соответствующих главах этой книги. Важно помнить, что исследования относительной точности различных методик визуализации могут страдать от системной ошибки наблюдателя, опыта интерпретации и распространенности патологических изменений в исследуемой популяции. К примеру, разрывы вертлужной губы тазобедренного сустава встречаются достаточно часто после 40 лет, и, таким образом, диагносты, склонные устанавливать диагноз разрыва, основываясь на минимальных МР-признаках без использования артрографии, будут достигать довольно высокой диагностической точности у таких пациентов.
КТ-артрография, как правило, выполняется, когда нет возможности использовать МРТ. Метод позволяет получить схожую визуализацию разрывов связок и хряща, но дает низкую детализацию структуры мягких тканей по сравнению с МРТ.
(Слева) Аксиальная Т1 С+ FS МРТ коленного сустава: определяется нормальная экскреция синовиальной оболочкой введенного внутривенно гадолиния, формирующего тонкое кольцо усиления.
(Справа) Сагиттальная Т1 С+ FS МРТ в более отсроченную фазу после инъекции, чем на предыдущем изображении: визуализируется небольшое утолщение синовиальной оболочки. Это отражает распространение контраста за пределы синовиальной оболочки и не должно быть ошибочно принято за синовит. Для получения непрямой артрограммы сустав должен быть разработан с целью обеспечения однородного распределения контраста в суставе.
а) Выбор МРТ в сравнении с МР-артрографией. Автор использовал МРТ без артрографии и с артрографией в течение 30 лет. Ее опыт соответствует преобладающему мнению в литературе: артрография повышает чувствительность и специфичность при оценке повреждения связок, суставного хряща, фиброзно-хрящевого комплекса и суставной капсулы.
МР-артрография, как правило, не требуется при острых повреждениях суставов, так как они обычно приводят к гемартрозу с появлением картины «артрографии» при МРТ. Гемартроз подчеркивает структуры сустава примерно в течение первых двух недель после травмы.
При МР-оценке коленного сустава применение артрографии для визуализации патологических изменений требуется редко. При противопоказаниях к выполнению МРТ иногда используется КТ-артрография. Некоторые специалисты используют МР-артрографию в послеоперационном периоде, так как ее применение повышает специфичность диагностики повторных разрывов менисков. Другие, включая автора, согласны, что в послеоперационном периоде повторный разрыв мениска без смещения может быть пропущен без выполнения артрографии. Решение о выполнении МРТ или МР-артрографии принимают после консультации с оперирующим хирургом. В практике автора хирург выполняет повторную артроскопию при разрыве мениска только в том случае, если разрыв возник в новом месте или при разрыве со смещением, то есть когда патологические изменения могут быть выявлены при МРТ без артрографии. Каждый рентгенолог должен взаимодействовать с оперирующими хирургами, это поможет установить критерии, соответствующие их практике.
МР-оценка повреждений суставной губы и связок плечевого сустава при артрографии совершенствуется. Для оценки повреждений ротаторной манжеты плеча артрография, как правило, не требуется. Некоторые рентгенологи утверждают, что она может быть полезной при описании малых разрывов на половину толщины структуры. Данные о том, что такое описание влияет на хирургическую тактику пока не получены.
МР-оценка тазобедренного сустава с артрографией позволяет лучше визуализировать суставной хрящ и патологические изменения суставной губы.
Применение артрографии при МРТ мелких суставов часто имеет преимущества. Выявление разрывов связок без смещения может быть затруднено без применения артрографии, даже при мощности томографа 3 Тс.
(Слева) Корональная Т1 FS МР-артрограмма: контраст заполняет лучезапястный сустав и подчеркивает нормальные лучезапястное и полулунно-трехгранное сочленения, а также треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Это наиболее точный метод подтверждения целостности связок.
(Справа) Корональная непрямая МР-артрограмма Т1 FS после внутривенного введения контрастного вещества: визуализируются усиленные за счет контраста связки проксимальной и дистальной поверхностей, контраст находится во всех отделах, что ограничивает возможность выявления дефекта связок.
б) Непрямая артрография. Контрастные препараты с гадолинием, введенные внутривенно, экскретируются синовиальной оболочкой. Контрастное вещество диффузно распространяется в суставной полости, подчеркивая хрящевые структуры и связки. Этот феномен используется для получения «непрямой артрограммы».
В ранние фазы после внутривенного введения контрастного вещества контраст находится рядом с синовиальной оболочкой. Такое расположение контраста создает впечатление утолщения синовии. Для получения его однородного распространения в суставе визуализация откладывается на 20-30 минут после внутривенного введения контрастного вещества, а сустав перед обследованием пациента разрабатывается.
Синовиальная оболочка выстилает влагалища сухожилий и суставные сумки, также как и суставы. Так как контрастное вещество экскрети-руется всей синовиальной оболочкой, сумки и сухожильные влагалища, как и суставы будут контрастированы. Это создает трудности в дифференциации, например, между малым разрывом вращательной манжеты плеча, приводящим к экстравазации контраста в подакромиальную/поддельтовидную сумку, и случаем тендинита и бурсита с контрастированием и сумки, и сустава.
Непрямая артрография не показана при исследовании лучезапястного сустава, так как контрастируются все отделы запястья. Это отменяет привычный диагностический критерий экстравазации контраста. Метод не применим в плотных суставах, таких как тазобедренный, где содержится недостаточное количество жидкости для выявления патологических изменений.
(Слева) Корональная Т1 FS МР-артрограмма: определяется разрыв всей толщины сухожилия надостной мышцы. У этого пациента в течение двух недель после артрографии имел место интенсивный болевой синдром и он вернулся для выполнения МРТ без КУ и с внутривенным КУ.
(Справа) Корональная Т1 FS МРТ, этот же пациент: визуализируется очаговое утолщение синовиальной оболочки, указывающее на выраженный синовит. В полученных чрескожно и открытым доступом образцах жидкости признаков инфекции не выявлено. ЦРБ был повышен, при нормальной СОЭ. Окончательный диагноз: «асептический синовит вследствие инъекционной артрографии».
в) Недостатки артрографии. Неправильное положение иглы: позиционирование иглы вне суставной полости легко распознается, так как контраст либо скапливается у кончика иглы, либо проникает в пространство, не сообщающееся с полостью сустава. Более сложно распознать ситуацию, когда игла частично находится внутри сустава, а частично-в связке или капсуле сустава. Примеры неправильного расположения описаны в главах, касающихся техники внутрисуставных инъекций для каждого сустава. Инъекции бывают частично внесуставными, так как выполняющий их не рассчитал длину среза иглы; кончик иглы может быть расположен внутри сустава, но проксимальная часть среза может находиться вне суставной полости. Это часто встречается при тесном расположении капсулы по отношению к кости. Если игла проникает в суставную полость немного косо по отношению к суставной поверхности, это повышает расстояние, доступное для расположения среза иглы в полости сустава.
Выраженное растяжение сустава: если сустав перерастянут за счет вводимого раствора, контраст стремится к выходу через микроперфорации. Это можно дифференцировать при МРТ от истинной капсулы сустава или разрыва связок, создающего увеличенный, четко очерченный очаг патологического изменения.
