Показания, методика инъекции в сустав, суставные сумки под контролем УЗИ
а) Подготовка:
1. Показания:
• Введение контраста для проведения МРТ или КТ
• Аспирация из полости сустава и периартикулярных скоплений
• Введение анестетика и/или кортикостероидов в сустав или другой отдел (например, в субакромиальную/поддельтовидную сумку) для диагностики или лечения
2. Начало работы:
• Лекарственные препараты:
о 1% лидокаина гидрохлорид для местной анестезии
о Анестетик пролонгированного действия и/или стероиды для проведения диагностики/лечения
• Оборудование:
о Набор для артрографии
о Стерильные салфетки для покрытия большей части области лечения с формированием доступа для датчика и иглы:
- Возможно использование салфетки с отверстием, особенно при работе с маленьким линейным датчиком
о Стерильный чехол датчика и стерильный гель
о УЗ-датчик соответствующей частоты
о Иглы:
- Игла 25G 12,7 см для анестезии, оценка траектории иглы
- Более длинная игла для доступа в сустав при необходимости
- Визуализация иглы не обязательно коррелирует с ее калибром, в чем можно убедиться при работе с различными иглами самостоятельно
(Слева) Положение датчика и иглы при процедуре под контролем УЗИ. Для лучшей УЗ-визуализации игла должна располагаться как можно горизонтальнее. Чем глубже расположена структура, тем дальше от датчика должна располагаться игла.
(Справа) УЗИ, сагиттальный срез: визуализируется положение иглы во время аспирации выпота из тазобедренного сустава. Траектория иглы проходит под острым углом, дистальный отрезок сложно визуализировать, но кончик в виден в выпоте внутри сустава кпереди от шейки бедренной костив.
(Слева) Аксиальная PD FS МРТ коленного сустава: визуализируется обширный суставной выпот, который в данном случае подлежит аспирации. Из-за крупных габаритов пациента потребовался УЗ-контроль.
(Справа) УЗИ, аксиальная плоскость, линейный датчик 9-3 МГц: визуализируется игла, расположенная в супрапателлярном завороте. Жидкость содержит низкоуровневые эхосигналы, в первую очередь, вследствие глубины их расположения. Может быть трудно отличить глубокие скопления жидкости от гипоэхогенногорубца. В этом случае жидкость была беспрепятственно удалена.
(Слева) УЗИ, фронтальная плоскость: визуализация лечебной инъекции анестетика и кортикостероидов в субакромиально-поддельтовидную сумку плечевого сустава. Обратите внимание на иглу, сухожилие ротаторной манжеты плеча и дельтовидную мышцу.
(Справа) УЗИ, косо-аксиальная плоскость: визуализация декомпрессии паралабральной кисты тазобедренного сустава. Обратите внимание на иглу, проникающую в кисту, прилегающую к корковому веществу головки бедренной кости.
б) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Пациент должен находиться в положении, при котором диагност во время наблюдения за монитором УЗ-аппарата может держать датчик в неведущей руке, а иглу- в ведущей
о Желательно располагать иглу вне поля зрения пациента
1. Этапы:
• Установка оптимальной частоты ультразвукового датчика:
о Высокая частота, кроме тех случаев, когда объект располагается глубоко
о Линейный датчик-наилучший выбор для наблюдения траектории иглы
• Проведение обзорного УЗИ:
о Определение ориентиров, предотвращающих травматизацию сосудов, и планирование траектории иглы О Отметка места вкола иглы и положения датчика на поверхности кожи:
- Для поверхностных структур: игла вводится возле края датчика
- Для глубоких структур: игла вводится дальше отдатчика, чтобы траектория иглы имела больший угол к плоскости сканирования
• Обработка кожных покровов
• Подкожное введение анестетика
• Использование стерильного геля при ультразвуковом сканировании
• Позиционирование датчика в стерильном чехле на коже, получение необходимого изображения
• Датчик должен располагаться перпендикулярно кожному покрову
• Положение и ход иглы вдоль длинной оси датчика под углом для лучшей визуализации:
о Для совмещения траектории иглы с осью датчика необходимо следить за ее введением на первый сантиметр не на экране монитора
• При позиционировании вдоль оси датчика игла визуализируется как яркая линейная структура:
о Иногда виден только кончик иглы, особенно у игл малого калибра при глубоком расположении
о Следует немного потянуть за иглу под наблюдением в реальном времени для определения местоположения ее кончика
о Следует немного изменить положение датчика, если игла не визуализируется
о Вводимый анестетик визуализируется, и также может помочь при определении локализации кончика иглы
• Визуализация кончика иглы в суставе или необходимом отделе
• Аспирация жидкости при наличии выпота в суставе:
о Прозрачная желтая жидкость без клинических признаков инфекции утилизируется
• Аспирация/инъекция; наблюдение в реальном времени для подтверждения изменения объема области:
о Вводимая жидкость свободно вытекает в полость, подтверждая правильное расположение иглы
(Слева) УЗИ, сагиттальная плоскость: визуализируется большеберцовая кость и поверхность таранной кости, состояние до инъекции по поводу артрита. Выпота в суставе нет. Визуализируются остеофиты таранной кости.
(Справа) УЗИ, сагиттальная плоскость, этот же пациент, выполнено после инъекции жидкости в передний заворот. Небольшой эхогенный очаг может отражать введенный раствор кортикостероидов или воздух.
(Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализация при заднем доступе к плечевому суставу Игла проникает в полость сустава сразу латеральнее суставной губы. Пузырьки воздуха попали в полость сустава непреднамеренно вследствие неполного изгнания воздуха из шприца. Ориентиры для вкола: суставная поверхность плечевой кости, суставная впадина лопатки и внутренняя поверхность подостной мышцы.
(Справа) УЗИ после инъекции, аксиальная плоскость, этот же пациент: визуализируется растяжение заднего заворота введенным раствором. Раствор должен всегда свободно вытекать из иглы, что подтверждает ее правильное расположение.
(Слева) УЗИ, аксиальная плоскость: визуализируется скопление жидкости выше места крепления средней ягодичной мышцы к большому вертелу. Жидкость расположена немного кпереди отвертела и УЗИ помогает точно определить ее скопление, в отличие от широко применяемых инъекций без сканирования.
(Справа) УЗИ во время инъекции, аксиальная плоскость: визуализируется игла в сумке, приближающаяся от переднего края бедра. В данном случае инъекция должна быть выполнена кпереди от большого вертела.
2. Заключение и отчет:
• Наличие выпота, синовита
• Боль до и после вмешательства; по шкале 1-10, где 10-наиболее сильная, когда-либо испытанная боль
3. Альтернативные манипуляции/методы лечения:
• Лучевая визуализация
о Рентгеноскопический контроль инъекции часто легче у крупных пациентов и при глубоком введении
в) Исходы:
1. Трудности:
• Жидкость не может быть извлечена из сустава:
о Введение небольшого количества физиологического раствора под ультразвуковым наведением:
- Контроль свободного вытекания жидкости из кончика игль в полость сустава
- Если свободный ток отсутствует, вероятно, игла находится вне скопления жидкости
2. Осложнения:
• Наиболее опасные осложнения:
о Септический артрит:
- Следует использовать правильную технику и стерильный инструментарий
- Никогда нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного поражения
г) Список использованной литературы:
1. Kane D et al: Musculoskeletal interventional procedures: with or without imaging guidance? Best Pract Res Clin Rheumatol. 30(4):736-750, 2016
2. Martlnez-Martinez A et al: Comparison of ultrasound and fluoroscopic guidance for injection in CT arthroqraphy and MR arthrography of the hip. Radiologia. 58(6):454-459, 2016
3. Ng AW et al: Comparison of ultrasound versus fluoroscopic guided rotator cuff interval approach for MR arthrography. Clin Imaging. 37(3):548-53, 2013
4. Sofka CM et al: Ultrasound-guided adult hip injections. J Vase Interv Radiol. 16(8): 1121-3, 2005
5. Adler RS et al: Percutaneous ultrasound-guided injections in the musculoskeleta system. Ultrasound Q. 19(1 ):3-12, 2003
6. Lin J et al: An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 4, musculoskeletal masses, sonographically guided interventions, and miscellaneous top ics.AJR Am J Roentgenol. 175(6):171 1-9, 2000
