3. Предварительная визуализация:
• До инъекции для подтверждения диагноза необходимо выполнить УЗИ или МРТ
4. Начало работы:
• Оборудование:
о Маркер для кожных покровов
о Стерильная хирургическая простыня с выделенным операционным полем или стерильное операционное белье
о Игла 25G для анестезии и доступ к поверхностным сухожилиям
о Игла 22 или 25G для доступа к глубоким сухожилиям
о 1% лидокаин для анестезии
о Выбор препарата для лечения: кортикостероиды, препарат гиалуроновой кислоты или ТОП
о 0,25% бупивакаин также можно использовать для введения во влагалище сухожилия
- Следует избегать мелких пространств, так как перерастяже-ние влагалища сухожилия может быть болезненно
о УЗИ: стерильный чехол на датчик и гель
о Рентгеноскопия: йодированный контраст
в) Процедура:
• Лучший вариант доступа:
о Процедура может быть выполнена под контролем рентгеноскопии или ультразвука:
- Выполнение под контролем УЗИ, как правило, проще, если оператор знаком с методом
о Положение пациента должно быть удобным, и, желательно, чтобы пациент не видел инъекционной иглы
о В коротком перерыве следует уточнить имя пациента, дату рождения и вид процедуры, включая сторону вмешательства
о Информированное согласие:
- Кровотечение, инфекционные осложнения, болевой синдром на введение кортикостероидов (встречаются редко)
- Начало длительного снятия болевого синдрома развивается спустя несколько дней после введения кортикостероидов и 1-3 недели после введения ТОП
о Все препараты должны быть подготовлены и находиться под рукой при проведении процедуры
о Кортикостероиды и анестетик можно вводить в одном шприце или по отдельности:
- Предпочтительно иметь раздельные шприцы и сначала вводить кортикостероиды
- Если пациент ощущает переполнение/дискомфорт при растяжении влагалища сухожилия кортикостероидами, не следует вводить бупивакаин
- Данный метод более трудоемок, чем предварительное смешивание препаратов в одном шприце, но он позволяет удостовериться, что пациент получил полную дозу кортикостероидов
(Слева) На боковой теносинограмме определяется окрашивание контрастом сухожилия задней большеберцовой мышцы после введения иглы во влагалище сухожилия. Обратите внимание на близкое расположение к переднему бугорку медиальной лодыжки, это основной ориентир.
(Справа) На боковой теносинограмме визуализируется заполнение контрастом влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца, видно распространение контраста кпереди и кзади от места инъекции. Для выбора места вкола иглы в качестве ориентира использована опора таранной кости. Визуализируются только тонкие параллельные линии контрастного вещества при отсутствии синовита.
(Слева) На боковой теносинограмме визуализируется неровное веретенообразное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца, что отражает наличие теносиновита. Небольшое распространение контраста во влагалище сухожилия длинного сгибателя пальцев визуализируется дистальнее узла Генри, места, где два сухожилия пересекаются. Это является нормой.
(Справа) На косой теносинограмме этого же пациента определяется неровность влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца и небольшое заполнение влагалища сухожилия длинного сгибателя пальцев.
(Слева) На рисунке латеральной поверхности голеностопного сустава показано сухожилие длинной малоберцовой мышцы, расположенное ниже сухожилия короткой малоберцовой мышцы у заднего ряда костей предплюсны. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к основанию пятой плюсневой кости. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит под кубовидной костью и прикрепляется в нескольких местах на подошве по медиальной поверхности середины стопы.
(Справа) На боковой теносинограмме визуализируется игла во влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы с небольшим заполнением контрастом влагалища сухожилия короткой мышцы и хорошим наполнением общего влагалища.
1. Этапы процедуры:
• Инъекция во влагалище сухожилия под контролем УЗИ:
о Визуализация сухожилия в поперечном сечении и планирование траектории инъекции
о Следует отметить место вкола иглы и расположение датчика:
- Планирование траектории иглы настолько близко и параллельно датчику, насколько это возможно
- Игла хуже визуализируется при перпендикулярном расположении к датчику
- Поверхностные сухожилия: игла вводится, прилегая к датчику
- Глубокие сухожилия: для достижения правильной траектории игла вводится на значительном расстоянии отдатчика
о Следует использовать стандартную стерильную технику, включая стерильный чехол ультразвукового датчика
о Датчик следует держать не ведущей рукой, иглу - ведущей
о Датчик должен располагаться перпендикулярно кожному покрову:
- Даже небольшой угол отклонения от вертикальной оси затруднит проведение иглы
о На первом сантиметре вкола следует следить за датчиком и иглой, а не за экраном монитора ультразвукового аппарата:
- Это позволяет оператору сопоставить траекторию иглы с положением датчика
о Выполняется поверхностная анестезия иглой 25G, 38 мм под контролем УЗИ:
- Подтверждение правильной траектории иглы
- Для поверхностных сухожилий: данная игла может также быть использована для инъекции
- Для глубоких сухожилий: ее следует поменять на более длинную:
Визуализация игл при УЗИ различается, что необязательно коррелирует с их диаметром
о Для поверхностных сухожилий: можно пройти сухожилие иглой и ввести препарат с отдаленной стороны сухожилия:
- Это стабилизирует иглу и предотвращает непреднамеренный сдвиг иглы во время инъекции
о Введение лекарственного вещества под прямым контролем УЗИ:
- Раствор должен поступать из кончика иглы
о Если инъекция становится болезненной, вероятно, раствор растягивает влагалище сухожилия
о Введение ТОП:
- Как правило, в дозе 4-5 мл
- Рубцы и спайки при теносиновите могут препятствовать введению всего объема в одну область влагалища сухожилия:
Введение в несколько областей в рубцово измененное влагалище сухожилия
о Ультразвуковая визуализация после проведения инъекции подтверждает правильное положение раствора
• Инъекция в сухожилие под контролем УЗИ:
о Изначально используется для введения ТОП
о Тот же алгоритм, что и для инъекций во влагалище сухожилия, но кончик иглы помещен в центр сухожилия или в области тендиноза
о Препарат можно разделить на 2-3 дозы и ввести в прилегающие области сухожилия
о Исследования доказывают миграцию препарата из очага введения
• Инъекция во влагалище сухожилия под рентгеноскопическим контролем, предпочтительный метод:
о Пальпация сухожилия по ориентиру
о Проведение иглы через сухожилие к подлежащей кости
о Медленное потягивание иглы во время введения лидокаина до резкого снижения сопротивления инъекции:
- На этом этапе игла должна быть во влагалище сухожилия
о Введение небольшого количества йодированного контрастного вещества для подтверждения правильного расположения
о Введение лекарственного средства
о Постинъекционная визуализация для оценки спаек, патологических соединений
о Контраст должен распределиться вдоль влагалища сухожилия
• Инъекция во влагалище сухожилия под рентгеноскопическим контролем, альтернативный метод:
о Пальпация сухожилия
о Проведение иглы в сухожилие, определяется как ткань высокой плотности
о Пациент должен произвольно напрячь сухожилие, а затем расслабить:
- Игла сдвинется вместе с сухожилием, если она расположена внутри сухожилия
о Медленное потягивание иглы во время введения 1% лидокаина:
- При ощущении снижения сопротивления, игла, вероятно, располагается во влагалище сухожилия
- Для подтверждения расположения необходимо ввести небольшое количество йодированного контрастного вещества
• Метки рентгеноскопического контроля:
о Сухожилие задней большеберцовой мышцы: заднемедиальный край дистального метаэпифиза большеберцовой кости или середина шейки таранной кости
о Сухожилие длинного сгибателя большого пальца: нижний край опоры таранной кости
о Сухожилие малоберцовой мышцы: заднее углубление латеральной лодыжки или вдоль латерального края пяточной кости
о Сухожилие двуглавой мышцы: межбугорковая борозда плечевой кости
(Слева) Сагиттальная PD FS МР-артрограмма: визуализируется широкое неровное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, которое окрасилось при артрографии вследствие разрыва пяточно-малоберцовой связки. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы истончено, а сухожилие длинной малоберцовой мышцы утолщено.
(Справа) Боковая теносинограмма, этот же пациент: визуализируются неизмененные дистальные отделы сухожилий короткой и длинной малоберцовых мышц, но неровный контур проксимального отдела влагалища соответствует изменениям, выявленным при МРТ.
(Слева) УЗИ, косая проекция: визуализируется игла во влагалище сухожилий малоберцовых мышц и гиперэхогенный поток раствора кортикостероидов, поступающий из кончика иглы. Прямое наблюдение инъекции под контролем УЗИ помогает подтвердить правильность расположения иглы.
(Справа) УЗИ, корональная плоскость: после инъекции определяется распространение жидкости вокруг сухожилий. Эхогенный раствор кортикостероидов уже визуализируется. Гетерогенная, сниженная эхогенность сухожилия длинной малоберцовой мышцы отражает явления тендинита.
(Слева) УЗИ сухожилий малоберцовых мышц по латеральной поверхности пяточной кости во фронтальной плоскости (по короткой оси): жидкость во влагалище не определяется. Инъекция была выполнена из-за очаговой болезненности и болевого синдрома при повороте стопы кнаружи в голеностопном суставе.
(Справа) УЗИ сухожилий малоберцовых мышц во фронтальной плоскости после лечебной инъекции анестетика и кортикостероидов: визуализируется жидкость во влагалище сухожилий. Постинъекционная визуализация полезна для подтверждения правильной постановки инъекции.
2. Заключение и отчет:
• Обезболивание:
о Использование визуальной аналоговой шкалы от 1 до 10:
- Полезно заранее показать шкалу пациенту для снижения колебаний балльной оценки
о Запись балльной оценки до и после процедуры
• Стенозирующий теносиновит:
о Неровное, рубцово измененное сухожилие
о Задержка распространения контраста вдоль влагалища сухожилия
3. Альтернативные манипуляции/методы лечения:
• Лучевые методы:
о Инъекции во влагалище сухожилия, как правило, легче проводить под ультразвуковым контролем, если оператор знаком с техникой
о Инъекции/аспирация под контролем рентгеноскопии также являются хорошим методом:
- Определение локализации сухожилия более затруднительно, так как сухожилие не визуализируется, метод требует отличного знания анатомических ориентиров
(Слева) УЗИ во фронтальной плоскости у женщины с болевым синдромом и ограничением подвижности после сшивания сухожилий малоберцовых мышц: визуализируются неоднородные неровные сухожилия. Была выполнена инъекция обогащенной тромбоцитами плазмы (ТОП) для улучшения заживления и уменьшения образования спаек.
(Справа) УЗИ, эта же пациентка: визуализируется игла В в сухожилии длинной малоберцовой мышцы. Для введения 5 мл ТОП были выполнены множественные небольшие инъекции вдоль сухожилия и в его влагалище. Пациентка чувствовала себя лучше в течение года, затем после травмы симптомы возобновились и вновь было проведено успешное лечение при помощи ТОП.
(Слева) Аксиальная PD FS MPT: визуализируется сухожилие двуглавой мышцы, окруженное неоднородной жидкостью. У этого пациента отмечалась локальная болезненность в переднем отделе плеча, потребовалась инъекция во влагалище сухожилия двуглавой мышцы.
(Справа) УЗИ, аксиальный срез, этот же пациент: визуализируется игла, расположенная позади сухожилия двуглавой мышцы во влагалище. Прямая визуализация вводимого раствора подтверждает правильное положение иглы. Болевой синдром у этого пациента после инъекции полностью купирован.
(Слева) УЗИ, аксиальный срез межбугорковой борозды: определяется неровный контур сухожилия двуглавой мышцы. Окружающая жидкость относительно эхогеннаВ. Сухожилие подлопаточной мышцы является полезным ориентиром.
(Справа) УЗИ, аксиальный срез, этот же пациент: визуализируется игла, проникающая глубоко в сухожилие. Введенный раствор распространяется от места введения вдоль влагалища сухожилия.
г) После процедуры:
1. Результаты:
• Быстрое уменьшение болевого синдрома вследствие инъекции анестетика
• Действие кортикостероидов отсроченное
о Уменьшение болевого синдрома происходит в течение нескольких дней
• Действие ТОП может занять 3-4 недели:
о Пациенты могут чувствовать боль в течение нескольких дней, следует применять холод местно или Тайленол, но не НПВС
2. Рекомендации:
• Пациентам следует избегать высокой активности в течение нескольких дней при применении кортикостероидов, в течение двух недель - при применении ТОП
• Необходимо сообщить пациенту о времени начала действия кортикостероидов
3. Трудности:
• Если игла пересекает нерв, у пациента возникает боль и парестезия по ходу нерва:
о Успокойте пациента и передвиньте иглу; нерв не поврежден
• Гиперемия после введения кортикостероидов:
о Редкое осложнение
о Боль, покраснение, жар, как правило <24 после инъекции
о Может длиться 2-3 дня
о Следует применять холод местно, НПВС
• Повышение уровня глюкозы крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом:
о Следует помнить о возможности этого осложнения у пациентов с сахарным диабетом и следить за уровнем глюкозы крови
д) Список использованной литературы:
1. Park GY et al: Distribution of platelet-rich plasma after ultrasound-guided injection for chronic elbow tendinopathies. J Sports Sci Med. 16(1): 1-5, 2017
2. Peters SE et al: Ultrasound-guided steroid tendon sheath injections in juvenile idiopathic arthritis: a 10-year single-center retrospective study. Pediatr Rheumatol Online J. 15(1):22, 2017
3. Lee KS: Ultrasound-guided platelet-rich plasma treatment: application and technique. Semin Musculoskelet Radiol. 20(5):422-431, 2016
4. Nwawka OK et al: Volume and movement affecting flow of injectate between the biceps tendon sheath and glenohumeral Joint: a cadaveric study. AJR Am J Roentgenol. 206(2):373-7, 2016
5. Petscavage-Thomas J et al: Comparison of ultrasound-guided to fluoroscopy-guided biceps tendon sheath therapeutic injection. J Ultrasound Med. 35(10):2217-21, 2016
6. Hashiuchi T et al: Accuracy of the biceps tendon sheath injection: ultrasound-guided or unguided injection? A randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 20(7):1069-73, 2011
7. Schreibman KL: Ankle tenography: what, how, and why. Semin Roentgenol. 39(1):95-113, 2004
