Показания, противопоказания, методика внутрисуставной инъекции контраста под флюороскопическим контролем (артрографии)
а) Подготовка:
1. Показания:
• Для оценки повреждения сустава и фиброзно-хрящевого комплекса, связок, капсулы; несостоятельности эндопротеза
• Как правило, в комплексе с КТ или МРТ
2. Противопоказания:
• Инфицирование окружающих/подлежащих тканей:
о При прохождении иглы через инфицированные ткани при пункции может быть инфицирован сустав
3. Начало работы:
• Необходимо проконтролировать:
о Согласие на риски:
- Инфекция (редко; 1:20000)
- Кровотечение (редко, даже у пациентов, принимающих антикоагулянты)
- Аллергические реакции (не характерно для суставов)
- Онемение, покалывание, транзиторная мышечная слабость при введении лидокаина
- Боль после артрографии, в отдельных случаях выраженная
о Верификация области исследования
о Анамнез: риск кровотечения, аллергии, прием лекарственных препаратов
о Расположение региональных артерий
• Лекарственные средства:
о 1% лидокаина гидрохлорид
о Бикарбонат натрия для разведения с лидокаином 1:9:
- Необязательно, но снижает чувство жжения
о Неионный йодированный контраст, например йопамидол (Isovue 200)
о Гадолиний (для МР-артрографии)
о Дополнительно: эпинефрин 1:1000:
- 0,1 мл, замедляет резорбцию контраста капсулой
о Дополнительно: анестетик пролонгированного действия (для проведения диагностического осмотра) или стероиды:
- Стерильная хирургическая простыня с выделенным операционным полем
- Средство для очищения кожных покровов на основе повидонйода (бетадин) или аналог
- Марля; бактерицидный пластырь
- Игла для артрографии (диаметр/длина зависят от сустава, предпочтения)
- Игла 25G для анестезии
- Шприцы: 1 мл (для гадолиния и эпинефрина); 5 мл (для йодированного контраста); 10 мл (для лидокаина); 10-20 мл (для контрастного вещества)
- Игла для спинномозговой пункции 20-25G для инъекции в сустав
- Игла 18G для набора лекарственных средств
• Контрастные вещества:
о Используются неионные контрастные препараты; использование ионных более болезненно
о КТ-артрография:
- Йодированные контрастные вещества, разведенные 1:2 или 1:3 с солевым раствором или бупивакаином
о Прямая МР-артрография:
- Разведенный гадолиний 1:200 для достижения концентрации вещества 2,5 ммоль
- Разведение 25-50% неионного контраста, остатка солевого раствора или анестетика
- Например, в 20-миллилитровый шприц набирается 0,1 мл гадолиния, 5 мл неионного контраста, 8 мл 0,25% бупивакаина, 7 мл 1% лидокаина, 0,1 мл эпинефрина
- Возможна аспирация выпота перед введением контраста
- МРТ должна быть выполнена в течение одного часа после введения контраста
- Если пациенту нельзя выполнить МРТ, возможно проведение КТ-артрографии
б) Процедура:
1. Положение пациента:
• Положение (см. отдельные главы) комфортное для пациента и обеспечивающее легкий доступ
2. Подготовка оборудования:
• Выбор диаметра/длины иглы:
о Могут быть использованы иглы 20-25G:
- Больший калибр позволяет лучше «ощутить» снижение сопротивления при проникновении в полость сустава
- Также иглы большого диаметра легче направлять
- Иглы меньшего диаметра комфортнее для пациента
- Для мелких суставов (например, лучезапястного) рекомендуются иглы 25G
о Выбор длины иглы зависит от сустава и телосложения пациента:
- Лучезапястный сустав: 0,5-1,5"
- Локтевой сустав: 1,5"
- Плечевой сустав: 3,5" (игла-стилет)
- Тазобедренный сустав 3,5-5" (игла-стилет)
(Слева) Боковая прицельная рентгеноскопия коленного сустава во время проведения артрографии, регистрация внутрисуставного расположения кончика иглы. Обратите внимание на ожидаемое появление контрастного вещества, свободно выделяющегося из кончика иглы.
(Справа) Боковая артрография коленного сустава: визуализируется контрастное вещество, скопившееся около кончика иглы в клетчатке Гоффа. В основном, при внесуставном введении иглы имеет место повышение сопротивления инъекции.
(Слева) Корональная прицельная рентгеноскопия плечевого сустава, выполненная после инъекции: визуализируется контрастное вещество, залегающее в нижней части сустава. Однако обратите внимание, что контраст плохо определяется и не распространяется вдоль суставной поверхности.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма, этот же пациент: визуализируется контрастное вещество, расположенное поверхностно по отношению к плечевому суставу. Необходимо распознать внесуставную инъекцию под контролем рентгеноскопии, чтобы избежать выполнения диагностически незначимой МРТ.
(Слева) Сагиттальная Т2 FSE FS МР-артрограмма: в неизмененной области сустава визуализируются пузырьки, которые могут быть приняты за внутрисуставные тельца. Характерный артефакт с сигналом высокой интенсивности по краю пузырьков воздуха служит подсказкой при постановке диагноза.
(Справа) Косая корональная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется субоптимальное контрастирование в плечевом суставе как результат резорбции контраста вследствие большой задержки сканирования.
3. Этапы процедуры:
• Выбор места, основанный на легкости доступа, отсутствии в проекции сосудисто-нервных пучков и строения сустава
• Советы для пациентов, страдающих ожирением:
о Для удержания кожных складок могут быть использованы повязки; следует поднять складку и поместить прочную повязку над складкой, прикрепляя ее к столу с обеих сторон
о Следует избегать участков, пораженных кандидозом
о Следует зафиксировать кожу одной рукой, одновременно проводя иглу другой рукой:
- Следует избегать миграции иглы, которая становится крайне подвижной в подкожно-жировой клетчатке
• Обозначение места инъекции рентгеноконтрастной меткой (подойдут ВВ, канцелярская скрепка, гемостатический зажим)
• Отметка места инъекции на коже нестираемым маркером
• Следует учитывать длину среза иглы; необходимо выбирать доступ к суставу на участке, где не только конец иглы, но и весь срез будут располагаться внутри полости сустава:
о Может быть затруднено в суставах без растяжения
о Не следует устанавливать иглу перпендикулярно поверхности сустава
о Следует выбирать место, где изгиб кости/сустава располагаются вдали от кожного покрова, что обеспечивает достаточную глубину для среза иглы
• Обработка кожи повидоном-йода (бетадин) или его аналогом; фиксация стерильной хирургической простыней с выделенным операционным полем
• Подкожное введение лидокаина иглой 25G, подкожная инфильтрация и более глубокое введение
• Так как действие лидокаина не мгновенное, это подходящее время для разработки сустава с целью равномерного распределения анестетика
• Проведение иглы для артрографии в полость сустава:
о Периодически необходимо проверять ее положение
о Следует ориентироваться на срез кончика иглы для ее направления
• Признаки расположения иглы в полости сустава:
о Достижение кости
о Ощущение сопротивления при прохождении капсулы
о Множественные снимки, подтверждающие внутрисуставное положение кончика иглы
о Введение небольшого количества анестетика встречает лишь небольшое сопротивление
• Введение небольшого количества неионного йодированного контрастного вещества (под контролем рентгеноскопии или КТ) для верификации внутрисуставного расположения:
о Контраст должен незамедлительно выйти из кончика иглы
о Скопление контраста у кончика иглы указывает на его расположение вне полости сустава
• Высокое сопротивление при инъекции возможно вследствие следующих причин:
о Расположение кончика иглы у хряща; следует попытаться повернуть иглу
о Расположение иглы в капсуле или вне полости сустава; следует попытаться продвинуться глубже
о Закупорка иглы; следует попытаться переместить стилет для удаления закупорки тканями
о Возможно потребуется выполнение инъекции в другую область сустава; следует отступить за пределы фасции и переместить иглу
• Аспирация суставного выпота (при его наличии)
• Введение контрастного вещества (следует избегать введения воздуха, если затем проводится МРТ):
о Следует добавить эпинефрин, как указано выше, при длительном ожидании изображения
• Количество контрастного вещества зависит от сустава:
о Вводить контраст следует до умеренного растяжения полости
о Разрыв связки или сухожилия может увеличить видимый объем суставной полости
о При внезапном появлении боли следует прекратить введение контраста
• Не следует чрезмерно растягивать сустав:
о Болезненно, риск экстравазации контраста
о Ятрогенная экстравазация может быть ошибочно принята за патологические изменения сустава
• Выполнение прицельной рентгенографии для документации положения и наличия патологических изменений в суставе
• Типичные ошибки:
о Плотная капсула или послеоперационный рубец неопытным врачом могут ощущаться как костная ткань
о Следует ввести небольшое количество лидокаина для подтверждения низкого сопротивления инъекции
о При введении небольшого количества контраста он должен распространяться от кончика иглы
(Слева) График накопления гадолиния в режимах Т1 и Т2. Пик сигнала в Т1 приходится на концентрацию 2,5 ммоль (разведение гадолиния с солевым раствором 1:200). Обратите внимание, что сигнал в Т2 прогрессивно снижается при повышении концентрации гадолиния.
(Справа) Корональная предварительная GRE МРТ: визуализируется последовательность, при которой хирург использует скорее 1 мл, чем 0,1 мл гадолиния в 20 мл жидкости. Имеет место артефакт размытости.
(Слева) Корональная PD FS МР-артрограмма: введенная жидкость выглядит темной вследствие высокой концентрации гадолиния. Сложно визуализировать суставную губу прилегающую к темной жидкости в суставе.
(Справа) Корональная PD FS МРТ, этот же пациент на следующий день: визуализируется резорбция гадолиния и яркая жидкость. Однако введенная жидкость поглощена капсулой сустава, что делает ее изображение бесформенным.
(Слева) Корональная STIR МР-артрограмма: визуализируется характерный низкий сигнал от гадолиния в плечевом суставе. Вследствие этого, Т2 FSE последовательность предпочтительнее, чем STIR при МР-артрографии.
(Справа) Корональная Т1 МР-артрограмма, тот же пациент: визуализируется рецидив разрыва ротаторной манжеты плеча и высокоинтенсивный сигнал в субакромиально-поддельтовидной сумке. Жировую ткань и контраст сложно различить, так как не использовано насыщение сигнала от жира.
4. Заключение и отчет:
• Диагностическая артрография:
о Патологическое сообщение полости сустава с другими отделами/скоплениями
о Синовит (неровные контуры капсулы на обзорных рентгеновских снимках)
о Свободные тела, патологическое изменение хряща
в) После процедуры. Задачи:
• Облегчение болевого синдрома должно контролироваться пациентом, если вводится анестетик длительного действия:
о Информация, используемая для определения, является ли источником боли сустав
г) Результаты:
1. Трудности:
• Пациент, неспособный переносить МРТ: возможно проведение КТ
• Внесуставная инъекция: контраст заполняет пространство вне полости сустава:
о Перемена положения иглы и подтверждение ее внутрисуставной локализации до полного введения препарата
• Частично внесуставная инъекция: контраст заполняет полость сустава, но также может скопиться в прилегающих мягких тканях
• Экстравазация контрастного вещества: перерастяжение полости сустава может привести к экстравазации контраста при отсутствии настоящего повреждения капсулы/связки
• Внутрисосудистая инъекция: контраст заполняет сосудистое дерево и быстро вымывается
• Патологическое скопление гадолиния: высокая концентрация продлит фазу Т1, жидкость будет выглядеть темной
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгеноскопия: визуализируется игла над суставом. Однако контрастное вещество подчеркивает мышечные волокна в одной из областей и скапливается снаружи сустава в других областях. В этой связи пациент должен быть обследован в другой день.
(Справа) Аксиальная КТ, этот же пациент: подтверждено наличие контрастного вещества в волокнах дельтовидной мышцы и отсутствие внутрисуставного контрастирования. Исследование необходимо повторить без дополнительной оплаты.
(Слева) Корональная прицельная рентгеноскопия тазобедренного эндопротеза: визуализируется игла, установленная в области шейки эндопротеза, и нормальное окрашивание псевдокапсулы сустава. Артрография при артропластике проводится по той же методике, что и в норме; металлический протез четко ощущается при достижении иглой.
(Справа) Передне-задняя артрограмма: визуализируется внутривенная инъекция контраста. Внутривенно введенный контраст быстро вымывается и не имеет большого значения; игла просто смещена.
(Слева) Передне-задняя прицельная рентгеноскопия: визуализируется выраженное растяжение сустава с очевидным увеличением медиального заворота сустава и аксиллярного заворота. Обе зоны были нормальными при артроскопии. Выраженное растяжение может привести к экстравазации контраста.
(Справа) Аксиальная Т1 FS МР-артрограмма: визуализируется экстраваза-ция контраста с медиальной стороны вследствие перерастяжения сустава. Нет необходимости заполнять сустав таким объемом контраста, это может привести к его экстравазации, имитирующей травму.
2. Осложнения:
• Наиболее грозное осложнение (-я):
о Септический артрит:
- Следует использовать стерильные инструменты; нельзя проводить иглу через ткани, подозрительные в отношении инфекционного процесса
• Другие осложнения:
о Повреждение прилегающих структур: использование стандартных подходов повышает безопасность процедуры
о Реакция на контрастное вещество: при соответствующем аллергическом анамнезе рекомендуется премедикация
о Временное онемение или слабость вследствие анестезии над суставом
о У некоторых пациентов после процедуры возможно развитие длительного болевого синдрома:
- Причина неизвестна, и данные о распространенности варьируют в широких пределах
- Вероятно вследствие химического раздражения сустава йодированным контрастом
- Разрешается спонтанно через 1-3 дня
- Успех в лечении бенадрилом, основанном на теории, что боль является вариантом аллергической реакции, не подтвержден научными данными
д) Список использованной литературы:
1. Fox MG et al: Shoulder MR arthrography: intraarticular anesthetic reduces periprocedural pain and major motion artifacts but does not decrease imaging time. Radiology. 262(2):576-83, 2012
2. Giaconi JCet al: Morbidityof direct MR arthrography. AJR AmJ Roentgenol. 196(4):868-74, 2011
3. Andreisek G et al: Direct MR arthrography at 1.5 and 3.0 T: signal dependence on gadolinium and iodine concentrations--phantom study. Radiology. 247(3)706-16,2008
4. Elentuck D et al: Direct magnetic resonance arthrography. Eur Radiol. 14(11):1956-67, 2004
5. Newberg AH et al: Complications of arthrography. Radiology. 155(3):605-6, 1985
