Кровотечение, кишечные свищи после лечения травмы желудка, кишечника
Кровотечение после повреждений желудка или тонкой кишки может развиться в брюшную полость или просвет кишки. Кровотечение из коротких желудочных артерий или из капсулы селезенки вследствие ее разрыва является распространенным ятрогенным осложнением в этой области. Кровотечение из брыжейки или малой кривизны может быть не замечено во время операции, даже при снижении давления у пациента. Клинически оно может быть выражено при стабилизации артериального давления; в послеоперационном периоде продолжающееся кровотечение проявляется гипотензией и снижением гематокрита. После стабилизации состояния пациента необходима повторная операция. Остановка кровотечения из линии шва может быть затруднена. В таких случаях можно применять тщательный эндоскопический гемостаз, особенно при кровотечениях из желудка.
Несостоятельность анастомоза может проявляться ограниченным затеком, распространенным каловым перитонитом или наружным кишечным свищом. Лечебные мероприятия включают медицинскую помощь при клинически незначимых затеках малых размеров, видимых при рентгеновском исследовании. Повторная операция, включающая первичное лечение и дренирование малого затека, необходима у стабильных пациентов в раннем послеоперационном периоде при самых ранних признаках перитонита. Чрескожное дренирование эффективно при симптоматических затеках, которые могут развиться во внутрибрюшные абсцессы. При полном разрыве анастомоза с распространенным инфицированием брюшной полости целесообразно наложить проксимальную энтеростому.
Затеки при несостоятельности анастомоза, диагностированные в ближайшем послеоперационном периоде, могут быть излечены хирургическим путем, так как в этом периоде ткани еще подлежат рассечению. После 10-14 дней воспалительный процесс затрудняет рассечение кишечника. В данном случае проксимальная энтеростома и/или контролируемое наружное дренирование затека является более безопасным.
Выделяют три этапа в лечении наружных кишечных свищей. Первый включает диагностику данного осложнения, которая при наличии кишечного отделяемого из раны или послеоперационного сепсиса и визуализируемого затека, не представляет трудностей. На втором этапе проводится стабилизация состояния пациента и рентгенографическое исследование. Стабилизация состояния заключается в коррекции водно-электролитного баланса и лечении сепсиса.
Потери электролитов, минералов и белков с кишечным содержимым приводят к водно-электролитному дисбалансу и нарушению питания.
Идентификация локализации свища и/или определение электролитного состава экссудата из кишечника иногда помогают в определении тактики восстановления водно-электролитного баланса. Однако целесообразнее начальное замещение путем внутривенного введения физиологического раствора с 10-20 мэкв К+. У пациентов с наружными кишечными свищами развивается дефицит Mg2+, который также должен быть восполнен.
Свищи классифицируются по количеству отделяемого на свищи с большим объемом отделяемого (> 500 мл/сутки), средним (200-500 мл/сутки) и малым (<200 мл/сутки). Данная классификация может быть полезна для предварительного определения метода нутритивной поддержки и прогнозирования самопроизвольного закрытия и летальности.
Лечение септических осложнений включает хирургическое дренирование или дренирование под контролем изображения внутрибрюшных абсцессов, выявленных при КТ, эмпирическую терапию антибиотиками с последующей заменой на антибиотики узкого спектра после результатов микробиологического исследования. Наличие наружных кишечных свищей без клинической картины сепсиса не является показанием к антибиотикотерапии.
Адекватность качества и количества пищевых продуктов, необходимых для нутритивной поддержки пациента, приоритетна в стадии стабилизации. У данной категории пациентов преобладают катаболические процессы, в связи с чем им требуется 25-32 калорий/кг/сутки, при этом соотношение калорий к азотистым основаниям должно составлять 150:1 и количество потребляемого белка должно составлять 1,5 г/кг/сутки.
Долгое время считалось, что при лечении наружных кишечных свищей важно полностью парентеральное питание. Недавние исследования показали, что часть калорий больной должен получать при энтеральном питании, что оказывает «трофическое» действие на кишечник и ускоряет выздоровление в амбулаторных условиях. У пациентов с энтеростомой также может быть полезным введение кишечного сока в дистальные отделы кишечника.
Вспомогательными методами лечения свищей являются назогастральное дренирование и подавление секреции соляной кислоты Н2-гистаминоблокаторами или ингибиторами протонной помпы. Назначение соматостатина или его аналога октреотида оказывает неоднозначный эффект на свищевое отделяемое и время закрытия свища. Более того, применение этих препаратов не повышает частоту неоперативного закрытия свищей.
Защита кожи вокруг свищевого отверстия уменьшает частоту возникновения инфекционных осложнений. Свищи с малым объемом отделяемого обычно лечатся консервативно. Свищи с большим объемом отделяемого, а также свищи при открытых повреждениях живота лечатся при помощи системы вакуумного закрытия свищей. Такая система может использоваться как применительно ко всей ране вместе со свищом, так и отдельно к ране с отверстием для стомы. Основным преимуществом применения системы вакуумного закрытия свищей является улучшение состояния раны перед оперативным лечением.
Самопроизвольное закрытие наружных кишечных свищей у пациентов с адекватным питанием и без гнойных осложнений обычно наблюдается в течение 4-6 недель. Самопроизвольное закрытие свищей отмечается только у 30% пациентов после травматических повреждений. Хирургическое лечение (3 стадия) персистирующих наружных кишечных свищей обычно выполняется через 4-6 месяцев после первой операции. Операция заключается в резекции поврежденного отдела кишки и повторном анастомозе, ушивании раны или краевой резекции свища. Рецидив наружных кишечных свищей связан с методом хирургического закрытия раны.
В исследовании, проведенном Lynch et al., ушивание раны или краевая резекция наружного кишечного свища были ассоциированы с частотой рецидива 36%, в то время как при резекции кишки с повторным анастомозом частота рецидива составляла 16%.
