Лечение и процесс принятия решения лучше всего проводить путем распределения показателей травмы органов. Наиболее часто используемой в настоящее время системой классификации является Шкала повреждения органов (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) Повреждения ранжируются по шкале от I до V в порядке возрастания тяжести. В коллективном обзоре 164 повреждений двенадцатиперстной кишки из восьми учреждений такая схема позволяла удовлетворительно лечить разные повреждения с минимумом осложнений и смертельных исходов. Стоит отметить, что эта шкала вводит сочетанное повреждение поджелудочной железы как главный сопутствующий фактор осложнений при травмах двенадцатиперстной кишки.
Лечение I и II степеней травмы двенадцатиперстной кишки
Гематомы двенадцатиперстной кишки (I степень) нередко обнаруживаются во время ревизии, но их гораздо чаще можно заподозрить по клинической картине непроходимости выходного отдела желудка в сочетании с рвотой желчью обычно на третий день после травмы или без рвоты. Это повреждение типично у детей, но также встречается у взрослых. В одном сообщении указывалось на высокую частоту при жестоком обращении с детьми.96 Непроходимость развивается при скоплении крови в гиперосмотичной гематоме. Если нет других показаний к лапаротомии, то лечение обычно состоит из внутривенной гидратации и аспирации по назогастральному зонду. Большинство дуоденальных гематом у детей при таком лечении разрешается самопроизвольно в течение семи-десяти дней. В противном случае необходима повторная КТ, чтобы заново оценить вызывающий непроходимость процесс.
Оперативные подходы к эвакуации гематомы включают открытые или лапароскопические дренажные процедуры. При ревизии необходимо мобилизовать и тщательно осмотреть поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Следует попытаться найти стриктуру двенадцатиперстной кишки, скрытую перфорацию или непредвиденное повреждение головки поджелудочной железы, что наблюдается у 20% пациентов в этой группе. Повреждения могут быть от небольшого окрашивания серозы до вызывающих непроходимость гематом. Лечение в этих ситуациях спорно.
Некоторые авторы допускают вскрытие гематомы во время первой операции, но они предпочитают опорожнять желудок зондом и заводить трубку в тощую кишку для энтерального питания на время рассасывания гематомы. Через некоторое время, почти все гематомы в таких условиях разрешаются, а вскрытие гематомы несет в себе риск перевода закрытого повреждения в открытое. Наша группа предпочитает избирательный подход. При небольших гематомах с минимальным уменьшением просвета мы выполняем назогастральную аспирацию и проводим питание через еюностомическую трубку, оставляя разрез и опорожнение для больших гематом с эффектом массы и сдавлением просвета.
В таких ситуациях мы добиваемся полного гемостаза с закрытием стенки двенадцатиперстной кишки непрерывным рассасывающимся швом.
Приблизительно 75% повреждений двенадцатиперстной кишки происходит в результате проникающей травмы. Диагностическая лапаротомия производится срединным доступом. Как указывалось выше, остановка кровотечения и истечения кишечного содержимого выполняется по стандартным принципам хирургии травмы. Обнажение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки начинается с выполнения маневра Кохера, который позволяет осмотреть головку поджелудочной железы и подкову двенадцатиперстной кишки. Дистальный отдел общего желчного протока и третья часть кишки обнажаются путем диссекции покрывающей брюшины и фасции.
Оценка возможного повреждения брыжеечных сосудов становится возможной после отделения печеночного изгиба ободочной кишки от второй части двенадцатиперстной кишки. Полное медиальное смещение правой половины ободочной кишки, слепой и терминального отдела подвздошной кишки позволяет полностью оценить сочетанные повреждения печени и сосудов в правом верхнем квадранте и средней части живота. Рассечение правой стороны корня брыжейки поперечной ободочной кишки позволит отвести тонкую кишку кверху для дальнейшего обнажения третьей части двенадцатиперстной кишки. После обследования головки поджелудочной железы при рассечении желудочно-ободочной связки слева направо осматриваются шейка, тело и хвост. Снимаются сращения с желудком, и нижний край поджелудочной железы осматривается после рассечения передней поверхности брыжейки поперечной ободочной кишки.
Любые признаки наличия крови, желчи или воздуха в забрюшинном пространстве требуют тщательной ревизии.
Простые ограниченные разрывы двенадцатиперстной кишки или минимальное разрушение ткани часто бывают после колото-резанных ранений и осколочных ранений мелкими фрагментами. Подавляющее большинство таких разрывов можно безопасно ушить первично тщательным однорядным швом, если есть уверенность в адекватном кровоснабжении. Дуоденотомии можно закрывать непрерывным или узловыми швами. Особенно важно избегать натяжения. Обычно рекомендуется ушивание вдоль раны. Хотя в более ранних сообщениях рекомендовалось поперечное ушивание отдельных продольных ран для минимизации сужения просвета, современный однорядный монофиламентный шов устранил эту проблему в большинстве случаев.
В редких ситуациях раны с панкреатической стороны двенадцатиперстной кишки, мобилизация для ушивания может оказаться невозможной. Тогда мы выполняем противобрыжеечную дуоденотомию, чтобы ушить рану изнутри.
Лечение III степени травм двенадцатиперстной кишки
Около 20% повреждений (III—V степени) потребуют более сложных операций.
Если разрывы признаются слишком обширными для первичного ушивания после мобилизации и хирургической обработки, то после мобилизации соответствующего сегмента может быть выполнена первичная дуоденодуоденостомия конец в конец, если не возникает натяжения. Такая реконструкция редко осуществима во второй и третьей части двенадцатиперстной кишки из-за близкого контакта с поджелудочной железой, не позволяющего создать анастомоз без натяжения. В этой области необходимо точное обнаружение фатеровой ампулы, чтобы избежать ее повреждения во время ушивания.
Snyder et al. выявили факторы, определяющие возможность надежного первичного восстановления двенадцатиперстной кишки при ранении.
В случае легкого повреждения двенадцатиперстной кишки в сочетании с травмой поджелудочной железы мы обычно проводим процедуру выключения привратника по Vaughn и Jordan. Эта процедура проще, чем техника ди-вертикулизации, описанная Berne и Donovan. Для доступа к привратнику изнутри используется гастротомия вдоль большой кривизны желудка. Привратник зашивается нерассасывающимся монофиламентным швом и накладывается гастроеюностомия, при которой петля тощей кишки подшивается к гастротомии на большой кривизне. Мы осторожно берем длинный участок тощей кишки, чтобы предотвратить рефлюкс кишечного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Эта процедура отводит поток желудочно-кишечного содержимого от места ушивания двенадцатиперстной кишки. Если образуется свищ, то это функционально концевой дуоденальный свищ, который обычно легче лечить, чем боковой свищ с большим дебитом.
Наша тактика включает добавление в этой ситуации пункционной катетерной еюностомии, чтобы обеспечить путь для энтерального питания; мы считаем это более безопасным методом, чем стандартная еюностомия. Даже в ситуации концевого свища пациент часто способен к пероральному приему пищи через 10-14 дней. Привратник обычно открывается через 6-12 недель; поэтому ваготомия обычно не выполняется. Эта процедура может также служить страховкой при сомнительной надежности шва двенадцатиперстной кишки.
Другие описанные техники включают заплатку из сальника или стенки петли тощей кишки, но эффективность этих процедур не доказана. Хотя нет рандомизированных перспективных исследований, подтверждающих успешность какого-либо типа отведения желудочного содержимого и дренирования при тяжелых повреждениях, несколько сообщений активно поддерживают применение выключения привратника и гастроеюностомии в избранных случаях.
Историческая альтернатива выключению привратника и отведению содержимого желудка отстаивалась Stone и Fabian, и Hasson, которые применяли боковую дуоденостомию на трубке и ретроградную еюностомию. Перфорация двенадцатиперстной кишки с обширным повреждением окружающих тканей обычно происходит при тяжелых огнестрельных ранениях. Если пациент гемодинамически нестабилен, эти повреждения потребуют соответствующей хирургической обработки, механического шва, дренирования и последующей реконструкции. В случае сужения просвета с потенциалом стеноза после первичного шва эффект резекции и анастомоза маловероятен.
В таких ситуациях мы выполняем реконструкцию с подготовленной по Ру петлей тощей кишки, которая проводится через брыжейку поперечной ободочной кишки для наложения еюнодуоденостомии «конец в бок». Хотя были описаны тощекишечные заплатки и вставки на сосудистой ножке из брыжейки тощей кишки, эти методы применяются редко. Повреждения второй части двенадцатиперстной кишки дистальнее ампулы можно лечить, пересекая двенадцатиперстную кишку и выполняя дуоденоеюностомию «конец в конец» с петлей Ру, проведенной через брыжейку поперечной ободочной кишки. В этих случаях дистальная культя двенадцатиперстной кишки ушивается, и создается дистальная еюноеюностомия для сохранения кишечного пассажа.
При травмах третьей и четвертой части двенадцатиперстной кишки восстановление может быть затруднено короткой брыжейкой, создающей трудности при мобилизации с возможностью развития ишемии. Резекция и анастомоз в этих условиях связаны с высокой частотой образования свища. Здесь мы предпочитаем резекцию и дуоденоеюностомию справа от брыжеечных сосудов.
Лечение IV и V степеней травм двенадцатиперстной кишки Эти повреждения включают массивные разрывы и деваскуляризацию второй части двенадцатиперстной кишки с отрывом фатеровой ампулы или дистальной части общего желчного протока.
После гемостаза и хирургической обработки по принципам ограничения последствий травмы, может быть выполнена поэтапная реконструкция. По существу, такие операции следует рассматривать как последнее средство в ситуациях, когда поврежденный комплекс уже полностью выделен.
