Кишечная непроходимость после операции на кишечнике. Профилактика спаечной болезни
Дифференциальная диагностика механической обструкции тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде и длительной послеоперационной кишечной непроходимости может быть затруднительна. Renz и Feliciano сообщили о 4,3% случаев длительной кишечной непроходимости и 2,4% случаях обструкции тонкой кишки у 254 пациентов после ненужных лапаротомий по поводу травм. Tortella et al. представили результаты лапаротомий у 298 пациентов по поводу проникающих ранений брюшной полости, согласно которым у 7,4% отмечалась обструкция тонкой кишки.104
Частота развития кишечной непроходимости у пациентов с повреждениями тонкой и толстой кишки составляет 10,8%. Однако травматическое повреждение кишечника не повышает риск развития послеоперационной кишечной непроходимости. В ретроспективном когортном исследовании, проведенном Beck et al., обструкция кишечника развилась у 14,3% пациентов, у 2,8% пациентов потребовалось рассечение спаек по поводу послеоперационной спаечной кишечной непроходимости.
Назогастральное дренирование рекомендуется продолжать в течение 10-14 дней после лапаротомий и перед повторной операцией при подозрении на тонкокишечную непроходимость. Однако более целесообразно применение в ранние сроки КТ с пероральным или внутривенным контрастированием для выявления жидкостных скоплений в брюшной полости или внутрибрюшных абсцессов. Дренирование таких образований под контролем КТ часто ведет к восстановлению функции кишечника, что позволяет избежать релапаротомии.
Помимо этого КТ может способствовать дифференцировке спаечной кишечной непроходимости и других видов кишечной непроходимости, на основании чего решается вопрос о раннем оперативном вмешательстве. При КТ также можно подтвердить наличие странгуляционной кишечной непроходимости, косвенные признаки которой были выявлены при рентгенографическом исследовании до развития клинических симптомов.
У пациентов после повторной операции по поводу кишечной непроходимости, а также у тех, которым планируется операция по восстановлению непрерывности ЖКТ целесообразным является применение средств для профилактики образования спаек. Для снижения образования спаек применяются как растворимые физические барьеры, так и распыляемые полимеры. Sephrafilm, состоящий из гиа-луроновой кислоты и мембраны из растворимой карбокст-метилцеллюлозы, наиболее часто применяющийся в общей хирургии противоспаечный барьер.
Sephrafilm применяется на тканях, склонных к к образованию спаек, перед ушиванием брюшной стенки, прилегает к тканевой поверхности, увлажняя ее, и растворяется в течение 28 дней с момента введения. Первые клинические исследования были многообещающими. В последнем исследовании, проведенном Fazio et al. на 1701 пациентах после резекции кишечника оценивалось применение Sephrafilm. Хотя частота кишечной непроходимости осталась неизменной, отмечалось значительное снижение процента повторных операций по поводу кишечной непроходимости. Однако применение Sephrafilm является затруднительным при растяжении кишки после ушивания брюшной стенки.
В настоящее время проводятся исследования других мембранных барьеров.
Другим средствами для профилактики образования спаек являются распыляемые полимеры. Применяются разные виды фибриновых клеев, а также ряд других полимеров проходит стадию исследования. Существует мнение, что, являясь инородными телами, эти вещества могут способствовать развитию внутрибрюшных абсцессов или других септических осложнений. Особенно это актуально при повреждениях кишечника, сопровождающихся инфицированием брюшной полости.
