Диагностика травм двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Методы исследования
Работа с пациентами с травмой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки начинается со стандартного обследования травматологического пациента, как это описано в руководстве по неотложной помощи при тяжелой травме (ATLS). Приблизительно 75% повреждений двенадцатиперстной кишки являются результатом проникающей травмы и обнаруживаются во время хирургической ревизии. При нестабильной гемодинамике требуется не тщательное обследование, а быстрая транспортировка в операционную.
Перед операцией у пациентов с огнестрельными ранениями полезны данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки, брюшной полости и таза. В ожидании возможной трансфузии выполняется типирование крови и назначаются антибиотики. Стабильным пациентам с колото-резаными ранами проводят прицельное ультразвуковое исследование брюшной полости (FAST). Явно положительные результаты требуют оперативной ревизии. Неоднозначные результаты первоначального обследования у стабильного пациента требуют продолжения диагностики путем хирургической ревизии раны, ДЛБП или КТ.
В отличие от закрытой травмы, обнаружение при КТ свободной жидкости при проникающем ранении вызывает подозрение на перфорацию полого органа и требует хирургической ревизии. Стабильные пациенты с отрицательным результатом FAST или КТ наблюдаются и повторно обследуются через 12-24 часа, если ревизия раны показывает ее проникающий характер.
Диагностика закрытых повреждений у гемодинамически стабильных пациентов сложнее. Пропущенные повреждения приводят к значительному числу осложнений и летальных исходов. Типичный механизм повреждения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы представляет собой отрицательное ускорение с приложением силы в области эпигастрия, что приводит к раздавливанию вследствие противодействия передней брюшной стенки и позвоночного столба. Физикальных признаков может быть недостаточно. Возможна постоянная боль в животе и болезненность при пальпации, но эти симптомы могут быть скрыты сочетанной травмой груди, живота или таза. К счастью, изолированные повреждения двенадцатиперстной кишки редки, но если они пропущены при первичном обследовании, то у пациента часто развивается перитонит или системный шок в течение 48 часов после травмы.
Первичная обзорная рентгенография имеет ограниченную диагностическую ценность при травмах поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При закрытой травме традиционные симптомы, такие как забрюшинный газ, исчезновение тени правой поясничной мышцы и небольшой сколиоз часто едва различимы или отсутствуют. Исследование FAST полезно для обнаружения гемоперитонеума у гемодинамически нестабильных пациентов и позволяет быстро направить их в операционную. У пациентов с неоднозначными результатами при наличии обоснованных подозрений решается вопрос о ДЛБП. Для стабильных пациентов с подозрением на внутрибрюшное повреждение показано КТ. КТ живота имеет установленную чувствительность и специфичность около 80% при диагностике забрюшинных повреждений двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, хотя точность зависит от квалификации того, кто читает снимки, времени с момента травмы и качества аппаратуры.
Положительные признаки перфорации двенадцатиперстной кишки включают забрюшинный газ или контраст, а также уплотнение жировой клетчатки с утратой структурности тканевых слоев, но имеют место ложно отрицательные результаты. Сомнительные результаты исследований могут потребовать повторной КТ, дополненной контрастной дуоденографией, сначала с помощью растворимого контраста, а затем бария. Хотя этот тест имеет высокую специфичность (98%), чувствительность плохая. В нескольких работах подчеркивается, что даже при тщательном осмотре и применении технических средств для обнаружения признаков повреждения двенадцатиперстной кишки, диагноз может быть труднодостижимым. Неочевидные находки у пациента с типичным механизмом травмы могут служить основанием для оперативной ревизии.
Предоперационная диагностика закрытых травм поджелудочной железы также трудна. Закрытые повреждения поджелудочной железы происходят, при воздействии на верхнюю часть живота раздавливающего усилия с высокой энергией. У взрослых большинство повреждений является следствием автокатастроф, часто от удара рулевым колесом; тогда как у детей это классический удар в эпигастрий рулем велосипеда. При КТ поврежденная поджелудочная железа может выглядеть нормальной, особенно вскоре после травмы. У некоторых пациентов могут быть бессимптомные небольшие перипанкреатические скопления жидкости с неактивными панкреатическими ферментами. Такие повреждения иногда симптоматичны, в случаях, когда секрет поджелудочной железы активируется кишечным содержимым из сочетанного повреждения тонкой кишки.
Другие находки включают перерыв, иногда в сочетании с переломом первого поясничного позвонка, кровотечение в данной зоне, жидкость или флегмону в перипанкреатической области при отсроченной госпитализации. У пациента с постоянной болью в животе, лихорадкой и повышенным уровнем амилазы КТ следует повторить, если ее результаты изначально были отрицательными. Хотя определение сывороточной амилазы обычно выполняется пациентам, перенесшим закрытую травму, единичный повышенный показатель может быть неинформативным. Однако постоянно повышенный или повышающийся уровень требует дополнительного обследования.
Основным показателем осложнений и смертельных исходов травмы поджелудочной железы является структурная целостность панкратического протока. Важность состояния протока была впервые понята и документирована Baker et al. в 1962 г. Оценить целостность протока у стабильных пациентов можно с помощью эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Этот метод особенно ценен у пациентов с травмой и минимальными изменениями на КТ, при химической очевидности панкреатита, но без явных клинических проявлений, требующих лапаротомии. В таких случаях, если удается исключить разрыв протока, может быть оправдано наблюдение. При стабильном состоянии пациента целесообразна магнитно-резонансная панкреатография. Обнаружение повреждения протока в большинстве случаев потребует лапаротомии.
Хотя сообщалось об отдельных случаях эндоскопической установки стентов при ЭРХПГ, как единственном методе лечения травмы протока, современные данные показывают, что этот метод допустим лишь в отдельных случаях при минимальном повреждении протока.
При необходимости лапаротомии после определения первоочередности в соответствии с принципами хирургии травмы оценка повреждения поджелудочной железы включает возможное повреждение протока. Верхние или центральные забрюшинные гематомы, воздух или желчное прокрашивание требуют тщательной ревизии. Другие показания к интраоперационному исследованию поджелудочной железы включают скопление жидкости вокруг нее, подкапсульные гематомы, местное кровотечение, разрыв паренхимы, истечение панкреатического сока и признаки жирового некроза.
Интраоперационное исследование двенадцатиперстной кишки требует тщательного осмотра ее передней и задней поверхности от привратника до брыжеечных сосудов, а также четвертой части левее сосудов. Чтобы полностью обследовать головку, тело и хвост поджелудочной железы, требуются дальнейшие манипуляции. Так как двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа тесно связаны, обе структуры можно одновременно обследовать, выполнив маневр Кохера к средней линии с одновременной мобилизацией и медиальным поворотом печеночного изгиба ободочной кишки. Это дает доступ к передней и задней поверхности второй и третьей части двенадцатиперстной кишки, а также позволяет обследовать головку и крючковидный отросток. Обследование оставшейся четвертой части кишки требует пересечения связки Трейца, избегая повреждения верхней брыжеечной вены. Это позволит сместить двенадцатиперстную кишку слева направо.
Тело и хвост поджелудочной железы обследуются путем рассечения желудочно-ободочной связки и отведения желудка вверх. Введение изогнутого ретрактора в полость малого сальника позволяет полностью осмотреть переднюю поверхность поджелудочной железы от головки до хвоста и от верхнего до нижнего края. При этом вдоль верхнего края железы может быть обнажена селезеночная артерия, а вдоль нижнего края — селезеночная вена. В случаях активного кровотечения из области шейки поджелудочной железы и подозрения на то, что это кровотечение происходит из места образования воротной вены позади железы сшивающий аппарат позволит быстро обнажить поврежденный сосуд и остановить кровотечение. Обнаружение повреждения передней поверхности поджелудочной железы требует оценки состояния главного панкреатического протока. Дальнейшее обнажение задней поверхности поджелудочной железы выполняется путем пересечения забрюшинных прикреплений вдоль ее нижнего края и отведения железы в цефалическом направлении.
Для обследования остальных отделов поджелудочной железы эффективна дополнительная мобилизация селезенки и отведение последней с хвостом железы влево, к средней линии.
Большинство повреждений вследствие проникающей травмы выявляется при прямом обследовании. Однако иногда целостность панкреатического протока остается под сомнением. В таких ситуациях необходимо попытаться выявить потенциальное повреждение, для этого мы сначала сжимаем желчный пузырь и ищем признаки желчеистечения. Затем мы вводим контраст в желчный пузырь, временно пережимая общий печеночный проток выше соединения с пузырным протоком.
При отсутствии результата можно выполнить дуоденотомию для обнаружения и канюлирования большого соска. Оценка главного панкреатического протока проводится введением в него тупоконечного зонда через ампулу. Если зонд виден в ране, то диагноз подтвержден. В качестве альтернативы может быть выполнена интраоперационная панкреатография с введением 2-3 мл водорастворимого контраста под очень низким давлением с рентгеновским наблюдением. Повреждения главного протока происходят примерно в 15% случаев травмы поджелудочной железы и обычно являются результатом проникающих ранений.
Berni et al. показали, что интраоперационная панкреатография и точное определение состояния протока дают отчетливое уменьшение осложнений с 55% до 15%. Другие авторы рекомендовали выполнять интраоперационную панкреатографию рассечением хвоста поджелудочной железы и канюлирования дистальной части протока. В большинстве центров получены несостоятельные результаты, поэтому пересечение железы для подобного подхода не рекомендуется. Наконец, интраоперационная ЭРХПГ является полезной техникой, которая применяется во многих случаях с отличными результатами. Нужно обязательно наложить кишечный зажим на дистальную часть двенадцатиперстной кишки, чтобы избежать накачивания воздухом желчного пузыря. Были сообщения об удовлетворительных результатах этой процедуры. К сожалению, организовать персонал для выполнения ЭРХПГ во время экстренной лапаротомии может быть непросто.
