К сожалению, нередко в результате процедур, направленных на ликвидацию кишечного свища, образуется обширный дефект брюшной стенки, причем не с одним, а с несколькими кишечными свищами на дне.
Эти «сложные» кишечные свищи типа IV являются катастрофой и сопровождаются очень высокой летальностью. (В соответствии с нашей классификацией, тип А — это свищи желудка и двенадцатиперстной кишки; тип Б — свищи тонкой кишки; тип В — свищи толстой кишки.) Расстояние от поверхности дефекта брюшной стенки до свищевого отверстия в кишке играет существенную роль в ведении столь сложной категории больных. Практически здесь могут быть две разновидности ситуаций.
• Свищ типа IV-А локализуется в глубине инфицированного дефекта брюшной стенки; продолжительный путь кишечного содержимого от свища кнаружи приводит к массивной резорбции токсичных продуктов, обусловливая усугубление LIRS, SIRS и полиорганной недостаточности. В этих случаях повторная операция необходима, чтобы экстериоризировать свищ или выключить его путем проксимальной энтеростомии. В противном случае больной обречен — более половины пациентов с данным типом свищей умирают.
• Свищ типа IV-Б открывается вблизи поверхности раневого дефекта. Такие свищи называют также почкообразными; их причина — непосредственное повреждение кишки на раневой поверхности. Поскольку брюшная полость при этом обычно хорошо изолирована от проникновения содержимого свища, попытки реконструктивной операции на этом этапе оправданы, в то время как ранее они представляли опасность из-за риска тяжелого инфицирования брюшной полости.
Тактически оценить ситуацию помогает простое правило, которое гласит, что состояние раневого дефекта брюшной стенки отражает состояние брюшной полости. Хорошо сокращающаяся поверхность раны, а также свищ, по виду все больше напоминающий хирургически наложенную стому, указывают, что плановая реконструктивная операция возможна и безопасна.
• «Открытые почкообразные» свищи могут быть временно (до окончательной реконструкции) блокированы с использованием следующей техники: выпячивающиеся в виде надутых губ слизистая и подслизистая оболочки стомы зашивают тонкой монофиламентной нитью и сразу же покрывают зашитую кишку и окружающую раневую поверхность расщепленным кожным лоскутом. В половине случаев эта попытка оказывается успешной.
