Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Тактика
Хотя методы ограничения последствий при сочетанных повреждениях сосудов обязательны для выживания при кровотечении, частота поздних септических осложнений, непосредственно связанных с повреждением двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы, составляет до 40%.
Как упоминалось выше, наличие комбинированного повреждения железы и кишки удваивает риск осложнений в послеоперационном периоде. Риск осложнений можно предсказать по степени повреждения в соответствии со шкалой AAST, а также по наличию сочетанного повреждения кишечника. В недавнем сообщении было установлено, что до половины послеоперационных осложнений предотвращается при тщательном обследовании поджелудочной железы и состояния главного панкреатического протока.
При выявленном повреждении протока большинство осложнений можно устранить или предупредить. Нераспознанные повреждения, осложнения восстановительных процедур на двенадцатиперстной кишке или травмы панкреатического протока могут привести к прогрессирующему или возвратному сепсису и синдрому полиорганной недостаточности, который является причиной почти 30% смертей от травмы двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. В таблице 35-10 перечисляются осложнения, наблюдавшиеся у 118 пациентов, переживших первичное кровотечение при панкреатодуоденальной травме, при этом почти 20% включают органную дисфункцию/недостаточность.
Кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
Профузное кровотечение является наиболее частой причиной ранней смерти при повреждениях поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Поэтому для успешного лечения необходимы ранние мероприятия по контролю повреждений.
Такие методы как тампонирование мест кровотечения и прошивание аппаратом или дренирование истечений сока позволят выполнить отсроченную хирургическую обработку и реконструкцию. Спасению жизни служат коррекция коагулопатии, гипотермии и оптимизация доставки кислорода, за которыми, после возвращения в операционную, может следовать специализированное хирургическое лечение. По нашему опыту, это обычно можно сделать через 24-36 часов.
Рецидивное (вторичное) кровотечение при травме поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки
Послеоперационное кровотечение является частой проблемой после лапаротомии по поводу травмы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, особенно учитывая объем сочетанных повреждений, которые могут быть источником кровотечения. Приблизительно у 10% пациентов после панкреатодуоденальной травмы будет кровотечение.
Трансфузионная терапия определяется оценкой состояния пациента со вниманием к оксигенации. Как и у пациентов с первичной травмой, перед релапаротомией важны реанимационные мероприятия с попытками коррекции ацидоза, коагулопатии и гипотермии. Иногда в такой ситуации ангиография может выявить место кровотечения с возможностью эмболизации.
Другие причины послеоперационного кровотечения в позднем послеоперационном периоде включают прогрессирующий панкреонекроз или внутрибрюшную инфекцию/абсцесс. Частая КТ оценка панкреонекроза с аспирацией и культуральным анализом может предсказать потребность в последующем радиологическом вмешательстве и дренировании. По нашему опыту, во многих случаях эти методы обеспечивают избавление от осложнений и трудных повторных операций.
Сообщалось о редком осложнении в виде геморрагического панкреатита, который может быть неотличим от послеоперационного кровотечения и сопровождается смертностью до 80%.
