Клиника торакоабдоминальных ранений (сочетанных ранений груди и живота)
Гораздо большие трудности возникают при попытках определить торакоабдоминальное ранение по клиническим признакам. Самая древняя попытка в этом смысле принадлежит Авлу Корнелию Цельсу (I в.н.э.), который утверждал: «At si septum transversum percussum est, praecordia sunsur trahutur, spina dolct, spiritus rarus est, sanguis spumans fertur» (Если диафрагма перфорирована, внутренние органы перемещаются вверх, болит позвоночник, дыхание редкое, кровь вспенена). Конечно, при наличии раны грудной стенки и клинической картине острого живота сомнений в наличии торакоабдоминалыюго ранения быть не может.
Достоверными признаками такого ранения являются выпадение пряди большого сальника через рану в межреберье, истечение из раны грудной стенки желудочного, кишечного содержимого, желчи. Однако такие признаки встречаются очень редко, в десятых долях процента от числа наблюдений.
При ранах диафрагмы больших размеров часть органов брюшной полости сразу перемещается в плевральную полость. Чаще это происходит при левосторонних ранениях и крайне редко — при правосторонних. При перемещении дистальных отделов желудка характерной является рвота, при перегибе кардии рвота отсутствует, но пострадавший не в состоянии принимать воду или пищу. При ущемлении левого изгиба толстой кишки клиническим признаком является асимметрия живота вследствие резкого вздутия восходящей и слепой кишки.
Однако далеко не во всех случаях торакоабдоминальных ранений имеется столь яркая клиническая симптоматика. В недавнем прошлом делались попытки причислить к достоверным признакам торакоабдоминального ранения наличие запаха кишечного содержимого или алкоголя из раны грудной стенки. О. Чиковани утверждал в связи с этим, что запах алкоголя, исходящий из раны грудной стенки при ранениях только легкого, тоже наблюдался, но он был менее сильным (?!), чем при торакоабдоминальном ранении.
Интересно отметить, что в прошлом многие авторы описывали как особо характерный для ранения диафрагмы признак так называемую сардоническую усмешку, т.е. особенное выражение лица, которое, как сообщали эти авторы, можно было наблюдать даже на трупах внезапно умерших в результате повреждения диафрагмы [Riedinger F.].
Мифическими оказались и симптомы, предложенные Г. Н. Кевесом еще в 30-е годы XX в.. Симптом № 1: появление сильной боли при надавливании на мечевидный отросток, возникающей вследствие натяжения поврежденных волокон мышц диафрагмы. Симптом № 2: появление болезненных ощущений в поясничной области при вращательных движениях туловища.
Проверка этого симптома представляется проблематичной даже без торакоабдоминального ранения, имея ввиду распространенность остеохондроза, особенно в наше время.
В связи с этим стоит провести несколько высказываний авторов, обладающих наибольшим авторитетом в хирургии торакоабдоминальных ранений.
«Диагностика торакоабдоминальных ранений иногда легка, порой трудна, а порой и вовсе невозможна» [Sauerbruch F.].
«Диагностика торакоабдоминальных ранений требует определенного уровня знаний, гибкости ума и большей логичности в ведении пострадавшего, чем при любом другом увечьи» [Shefts L. М.].
«...чем больше органов повреждено, тем больше симптомов встречается, причем в самых разнообразных комбинациях, а степень их выраженности настолько различна, что, по существу, ни один случай торакоабдоминального ранения не похож на другой» [Чиковани О.].
Наиболее значительным исследованием клинической картины следует считать труд Л. Ю. Созон-Ярошевича. А. Ю. Созон-Ярошевич, понимая, что вариабельность клинической картины при торакоабдоминальных ранениях не позволяет выделить какие-то патогномоничные симптомы, формально выделил три симптомокомплекса:
1) с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной полости;
2) с преобладанием симптомов повреждения органов груди;
3) с выраженными симптомами повреждений органов как груди, так и живота.
Эти три симптомокомплекса, зачастую даже без ссылок на А. Ю. СозонЯрошевича, до настоящего времени фигурируют в руководствах и даже диссертационных работах как предложения новейших авторов. Считается, что первый симптомокомплекс встречается в 42% торакоабдоминальных ранений, второй — в 12% и третий — в 48%.
В обзоре литературы, опубликованном за рубежом в 2008 г., J.G. Parreira и соавт. в очередной раз была проанализирована частота этих симптомокомплексов. В результате выявлено, что у 31% пострадавших с торакоабдоминальными ранениями не было болезненных ощущений в области живота.
Беспристрастный анализ данных литературы и накопленного нами опыта показывает, что наличие любого из этих трех симптомокомплексов мало что дает для установления диагноза торакоабдоминального ранения.
Все авторы сходятся во мнении, что симптомы при торакоабдоминальных ранениях можно описать как торакальные либо как абдоминальные, а дальше следует перечисление этих признаков, и ни одни из них не является специфическим для торакоабдоминального ранения.
По данным В. Л. Сидорова и соавт., установить по клинической картине превалирование торакальных или абдоминальных признаков не удалось у 16 из 65 пострадавших с торакоабдоминальными ранениями (24,6%). Не случайно, по данным авторов, не имевших в своем распоряжении таких методов диагностики, как, например, ультразвуковой, авторов, которые использовали только данные физикального осмотра, диагноз торакоабдоминального ранения до операции устанавливали в 32,4% [Вагнер Е.А.].
По более поздним данным того же автора (1981), частота диагностических ошибок при отсутствии объективных методов оценки состояния плевральной и брюшной полостей колебалась от 21,7% до 70%. Надежды на поиск трех характерных симптомокомплексов не оправдались.
М. П. Постолов и соавт. в 1977 г. сообщили, что 66 % торакотомий, выполненных при подозрении на торакоабдоминальное ранение, оказались диагностическими, поскольку повреждений, которые оправдали бы такое обширное вмешательство, не было обнаружено.
При огнестрельных ранениях, как груди, так и торакоабдоминальных, большое значение придается определению направления раневого канала на основании сопоставления входного и выходного отверстия. Например, К. L. Mattox и соавт. утверждают, что средостение настолько насыщено жизненно важными структурами, что огнестрельное ранение с траекторией, пронизывающей средостение, уже может служить показанием к торакотомий. Следует признать, что при локализации колото-резаной, а тем более огнестрельной раны ниже уровня VI ребра вероятность торакоабдоминального ранения резко возрастает.
Практика показала, что при сквозных огнестрельных ранениях на уровне шестого-девятого межреберий можно «с достаточной точностью» установить торакоабдоминальный характер ранения, но масштаб повреждений при этом останется неизвестным. В то же время при огнестрельных ранениях сопоставление входного и выходного отверстия зачастую не дает опорных данных для суждения о характере повреждений, так как и при современных боевых поражениях пулями со смещенным центром тяжести и распадающимися оболочками, и при небоевых поражениях гражданского населения огнестрельными снарядами с небольшой скоростью (которые особенно склонны к изменениям траектории в зависимости от плотности тканей по ходу снаряда) — предугадать характер повреждения органов весьма трудно.
Характеризуя это обстоятельство, некоторые авторы приводят в замешательство читателей своей непоследовательностью. Так, О. Чиковани пишет: «Хирург, проведя мысленно линию между входным и выходным отверстием, должен точно представить, какие органы могут быть повреждены на пути раневого канала». И тут же продолжает: «Причем надо учитывать и то, что полые органы часто меняют свое расположение: в пустом состоянии они поднимаются в верхние отделы живота, в наполненном же — спускаются в малый таз».
Таким образом, физикальные данные, полученные при первичном осмотре пострадавшего, мало что дают для установления факта торакоабдоминального ранения.
