Необходимо подчеркнуть важность точного описания в истории болезни всех имеющихся ран по следующим признакам:
1. Локализация раны по отношению к общепринятым анатомическим ориентирам («по средней линии живота, на 3 см ниже пупка»).
2. Размеры ее в сантиметрах.
3. Конфигурация («звездчатая», «линейная»).
4. Направление длинника раны («в поперечном направлении»).
5. Характер краев («с ровными краями», «с рваными краями»).
6. Состояние кожи вокруг раны («гематома», «эмфизема», «осаднение») с указанием распространености изменений.
7. Наличие кровотечения («пульсирующей струей», «не кровоточит»).
8. Наличие выпадения органов («из раны выпадает цианотичная и покрытая фибрином петля тонкой кишки длиной 15 см»).
Согласно этим пунктам врач обязан отдельно описать каждую рану, независимо от их числа.
При отсутствии явных признаков проникающего ранения диагноз может быть установлен на основании симптомов, обусловленных повреждением внутренних органов, а также подтвержден при хирургической обработке раны.
Основной жалобой пострадавших является боль в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. Было бы ошибочным на основании только жалоб пытаться установить топический диагноз. Однако все же для повреждения некоторых органов характер боли имеет определенное постоянство. Выше были приведены характерные боли при повреждениях печени, селезенки и поджелудочной железы.
Примесь крови в рвотных массах с большой долей вероятности говорит о ранении желудка. Рвота с примесью желчи имеет рефлекторный характер и является проявлением серьезных повреждений внутрибрюшных органов. Рвота застойным содержимым темно-зеленого цвета, так же как и задержка стула и газов, появляется в поздние сроки, при развитии перитонита.
Нарушения мочеиспускания и макрогематурия свидетельствуют о ранении органов мочевыделительной системы, за исключением тех случаев, когда мочеотделение прекращается из-за гемодинамических нарушений (артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.). Тенезмы и выделение крови из заднего прохода говорят о ранении прямой кишки и реже сигмовидной кишки.
Помимо жалоб «пищеварительного дискомфорта», существует группа жалоб, связанных с кровопотерей: резкая слабость, головокружение, холодный пот, нарушения зрения, потеря сознания.
Прежде чем приступать к детальному осмотру живота, необходимо исключить наличие тяжелых повреждений других областей тела, которые могут потребовать более срочных мероприятий, чем лечение ранения живота. Речь идет о жизнеугрожающем наружном кровотечении, которое немедленно останавливают путем прижатия, наложения давящей повязки, жгута (на конечность), кровоостанавливающего зажима (на кровоточащий сосуд).
Кроме того, к мероприятиям реанимационного плана относится устранение асфиксии, связанной с западением языка, аспирацией рвотных масс и крови, а также устранение острой дыхательной недостаточности вследствие напряженного пневмоторакса. Нарушение жизненных функций дыхания устраняют интубацией трахеи, дренированием плевральной полости, при необходимости — искусственной вентиляцией легких.
Только после проведения перечисленных выше мероприятий врачи приступают к стабилизации гемодинамики и одновременно — к детальному обследованию пострадавшего с целью выяснения характера повреждений.
Клиническая диагностика повреждений живота основана на симптомокомплексе, возникающем при поступлении в брюшную полость или забрюшинную клетчатку содержимого желудочно-кишечного тракта, крови и мочи.
Для кровотечения в брюшную полость, как и для любого внутреннего кровотечения, характерными признаками являются бледность кожи и слизистых оболочек, холодный липкий пот, частый и мягкий пульс слабого наполнения, снижение артериального давления, частое поверхностное дыхание. Резко выраженная кровопотеря может сопровождаться непроизвольной дефекацией, мочеиспусканием. Кровотечение, обусловленное ранением почки или мочевого пузыря, проявляется массивной гематурией. При травме полых органов часто наблюдается сухость языка.
Заслуживает внимания та вынужденная поза, которую пострадавший старается сохранять и изменение которой приводит к резкому усилению боли. Чаще всего пострадавший лежит на боку с приведенными к животу ногами и крайне неохотно соглашается повернуться на спину для врачебного осмотра. Иногда при внутрибрюшном кровотечении пострадавший старается сохранять положение сидя и сопротивляется попыткам уложить его в горизонтальное положение (симптом «ваньки-встаньки»).
Диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации являются признаками, указывающими на повреждение внутренних органов. Изолированное повреждение брюшной стенки может вызвать мышечное напряжение и боль при пальпации, однако в таких случаях мышечное напряжение и боль всегда строго локализованы, имеют четкую границу, чего нельзя отметить при ранении внутренних органов. Кроме того, боль при ранениях брюшной стенки резко усиливается во время попыток пострадавшего приподняться на локтях.
Так же как и локализация самостоятельной боли, локализация напряжения мышц и наибольшей болезненности при пальпации может выявляться не в зоне непосредственного повреждения, а в зоне скопления патологического содержимого брюшной полости. Например, при ранениях двенадцатиперстной кишки или печени максимальная болезненность и мышечное напряжение могут быть локализованы в правой подвздошной области, так как содержимое (кровь, желчь, дуоденальное содержимое) по правому боковому каналу распространяется в область правой подвздошной ямки.
При скоплении патологического содержимого в полости малого таза мышечное напряжение и болезненность передней брюшной стенки будут не столь выражены. В таких случаях резко возрастает диагностическое значение ректального исследования, при котором выявляется резкая болезненность тазовой брюшины и нависание передней стенки прямой кишки. Следует помнить о том, что тяжелые повреждения забрюшинной части двенадцатиперстной и толстой кишки, а также поджелудочной железы не вызывают выраженного мышечного напряжения и болезненности при пальпации передней брюшной стенки до тех пор, пока развившаяся флегмона забрюшинной клетчатки не приведет к перитониту.
Диагностика в таких случаях бывает запоздалой и пострадавшие, как правило, умирают, несмотря на хирургическое вмешательство.
При повреждении полого органа в брюшной полости определяется свободный газ, который, скапливаясь под правым куполом диафрагмы, дает уменьшение или исчезновение зоны притупления над областью печени. Однако исчезновение зоны печеночной тупости может быть следствием интерпозиции (размещения между брюшной стенкой и печенью) вздутой ободочной кишки без какой-либо травмы. С другой стороны, разрыв полого органа не всегда сопровождается исчезновением зоны укорочения перкуторного звука над печенью. Таким образом, этот признак в общем комплексе симптомов имеет весьма относительное значение.
При торакоабдоминальных ранениях с выпадением желудка и поперечной ободочной кишки в плевральную полость тимпанический перкуторный звук будет определяться над нижними отделами грудной клетки. Иногда в таких случаях при выслушивании груди можно отметить наличие перистальтических шумов.
Отсутствие в брюшной полости перистальтических шумов при наличии болезненности и мышечного напряжения брюшной стенки указывает на повреждение внутренних органов.
Клиническое обследование пострадавших с подозрением на травму живота в обязательном порядке должно заканчиваться пальцевым исследованием прямой кишки. По показаниям прибегают к влагалищному бимануальному исследованию. При исследовании прямой кишки врач имеет возможность подтвердить свое предположение о повреждении внутренних органов.
Резкая болезненность тазовой брюшины, определяемая при толчкообразных движениях концевой фаланги указательного пальца в переднюю стенку прямой кишки, убедительно свидетельствует о наличии крови, мочи, кишечного содержимого или воспалительного выпота в брюшной полости и позволяет решить основной тактический вопрос (о показаниях к экстренной лапаротомии), не прибегая к дополнительным методам исследования.
Наличие крови на пальце перчатки свидетельствует о повреждении стенки прямой кишки.
Данные, получаемые при влагалищном исследовании, в основном дублируют данные ректального исследования. В связи с этим к влагалищному исследованию приступают при наличии специальных указаний на травму тазовых органов, на кровянистые выделения из половых путей. В таких случаях чаще всего обнаруживают повреждение стенок влагалища. Эти повреждения могут сопровождаться ранением мочевого пузыря, прямой кишки и выпадением петель кишечника через влагалище.
При наличии сочетанных повреждений ценность клинических симптомов при ранениях живота резко падает.
