Для констатации ранения груди достаточно провести простой осмотр, а для выявления всех ранений (их может быть несколько) осмотр необходимо проводить методично и тщательно, полностью освободив пострадавшего от одежды.
Пострадавшие испытывают боль в области раны, которая усиливается при глубоком вдохе и ослабевает, если больной приседает, наклоняется в сторону ранения и прижимает рану рукой. Мы наблюдали эти признаки у 61,9% раненых. У 30,4% обследованных были одышка, покашливание, чувство тяжести в груди.
Прямые признаки проникающего ранения определяются внешним видом раны. Каждая рана грудной стенки должна быть подробно описана в истории болезни с указанием:
1) ее локализации по отношению к межреберью и анатомической линии;
2) внешнего вида (колотая, резаная, рубленая, рваная, огнестрельная);
3) характера краев;
4) степени зияния;
5) размеров в сантиметрах;
6) вида кожных покровов вокруг раны (наличие пояска осаднения при выстреле с близкого расстояния, подкожной эмфиземы, гематомы);
7) характера отделяемого из раны.
Следует подчеркнуть, что локализация ран и их размеры не несут какой-либо ценной информации о тяжести ранения, за исключением ран, расположенных в проекции сердца.
Наличие пневмоторакса — наиболее частое проявление проникающего ранения груди. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. В зависимости от объема свободного воздуха в плевральной полости и степени спадения легкого пневмоторакс может быть ограниченным, субтотальным, тотальным и напряженным. Четко разграничить эти степени выраженности пневмоторакса на основании данных клинического обследования не всегда возможно.
Во всех случаях над легочными полями перкуторно определяется коробочный звук или тимпанит, дыхание не проводится или резко ослаблено. При напряженном пневмотораксе вследствие смещения органов средостения определяется смещение границ сердца. При этом на фоне дыхательной недостаточности происходит резкое нарушение гемодинамики.
При широких, зияющих ранах образуется открытый пневмоторакс. При этом струя воздуха, смешанная с пенистой кровью, то входит с шумом в плевральную полость при вдохе, то выходит обратно при выдохе. Пульсирующая струя алой крови является признаком ранения крупного артериального сосуда, в то время как более ровное, но обильное истечение темной пенистой крови — признаком ранения корня легкого.
Если в зияющую рану груди выпадает участок легочной ткани, она из-за ущемления приобретает красно-багровый цвет, а шумное дыхание прекращается.
Клапанный пневмоторакс развивается только при ранениях легкого и свободной плевральной полости, чаще всего — при косом направлении раневого канала в грудной стенке.
Следующим признаком проникающего ранения груди является эмфизема мягких тканей грудной стенки. Однако у пострадавших с хорошо выраженной мускулатурой межтканевая эмфизема может появиться и при непроникающих ранениях груди, когда воздух засасывается в раневой канал за счет энергичных мышечных сокращений, а его выходу препятствует смещение линии раневого канала. Впервые этот феномен был описан Н. И. Пироговым во время Крымской кампании 50-х годов XIX в. Межтканевую эмфизему при непроникающем ранении груди мы наблюдали у четырех раненых из 166, что соответствует 2,4 %.
При наличии крови в плевральной полости (гемотораксе) выявляется укорочение перкуторного звука, ослабление или отсутствие дыхательных шумов. В зависимости от источника кровотечения, нарастание гемоторакса может быть достаточно медленным, без нарушений центральной гемодинамики, или катастрофически быстрым, когда, по образному выражению Роберта Рида, ранение крупного сосуда «может собрать в плевральной полости более половины объема циркулирующей крови раньше, чем станут очевидными его клинические признаки».
Кровохарканье при ранениях холодным оружием наблюдается достаточно редко и свидетельствует о значительной глубине ранения легкого с повреждением субсегментарных и сегментарных бронхов. Мы наблюдали кровохарканье у 4,5 % раненых.
Необходимо подчеркнуть, что наличие спаечного процесса в плевральных полостях в результате ранее перенесенного воспалительного процесса или хирургического вмешательства сильно изменяет клиническую картину.
Еще Т. Bilroth во время франко-прусской войны 1870-1871 гг. писал, что при сращении плевральных листков проникающие ранения груди с повреждением легкого могут не сопровождаться гемопневмотораксом.
Обычно, если поступление воздуха прекращается, даже обширная подкожная эмфизема быстро рассасывается, но при запаянной плевральной полости воздух из поврежденного легкого распространяется вдоль бронхов и субплеврально в средостение, которое при этом, по выражению Зауербруха, «раздувается как шар». Очевидно, наблюдение самой обширной эмфиземы при ранении груди, приведенное в медицинской литературе, принадлежит хирургу наполеоновской армии Ларрею, когда через 6 ч после колотого ранения рапирой в правую подмышечную область напряженная эмфизема распространилась на все тело, включая грудь, живот, голову, руки и ноги.
Считается, что обширная эмфизема наружных покровов тела является более благоприятным фактором, чем скопление воздуха в средостении и плевральной полости, так как в последнем случае происходит сдавление тонкостенных магистральных вен средостения, падение сердечной деятельности и может быстро наступить смерть. Некоторые авторы при эмфиземе средостения отмечали появление волнообразных хрустящих звуков, вызванных сокращениями сердца и дыхательными движениями.
Еще более редким феноменом является «шум мельничного колеса», который выслушивается в области сердца при проникновении воздуха вместе с кровью в полость сердечной сорочки.
При ранении трахеи и крупных бронхов отмечается бурное поступление воздуха в плевральную полость и средостение, быстро прогрессирующая эмфизема мягких тканей грудной стенки, шеи, лица. Отмечаются сильная сжимающего характера боль за грудиной, приступы сухого кашля, одышка, цианоз, осиплость голоса. Если при этом через введенный в плевральную полость дренаж непрерывно и в большом количестве поступает воздух, а легкое не удается расправить, диагноз ранения трахеобронхиального дерева становится несомненным.
Особое внимание всегда уделялось клиническим признакам ранения сердца. Характерными признаками ранения сердца считают локализацию раны груди в проекции сердца, признаки острой кровопотери и острой тампонады сердца.
Тампонада сердца. Клиницисты давно отметили, что при скоплении патологической жидкости в полости сердечной сорочки сначала перикард растягивается в наиболее податливом месте — вправо от грудины. При значительном скоплении жидкости зона укорочения перкуторного звука приобретает шаровидную форму, заходя далеко вправо за среднеключичную линию. Следует заметить, что границы укорочения перкуторного звука меняются в зависимости от положения пациента: лежа они меньше, чем при вертикальном положении и, особенно, при наклоне вперед. При аускультации у таких пострадавших отмечается глухость тонов сердца, тахикардия, могут быть нарушения ритма.
Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck: глухость тонов сердца, низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением), а также высокое венозное давление с набуханием шейных вен.
Однако при массивной кровопотере, когда центральное венозное давление не может быть высоким, триада Бека не проявляется.
Отмечается психомоторное возбуждение или, наоборот, заторможенность. Причем еще Н. И. Пирогов отмечал, что из субъективных признаков ранения сердца наиболее частым было чувство страха, «в иных случаях очень резко выраженное», ощущение беспокойства, чувство сердечной тоски, сдавления и стеснения в груди, ощущение недостатка воздуха, головокружение и слабость. В то же время подчеркивалось, что при ранениях сердца «поражает ничтожность болевых ощущений, которые могут быть очень выражены в исключительных случаях» (очевидно, при повреждении коронарных артерий).
Завершая описание клинической картины ранений сердца, следует признать, что абсолютно типичной картины повреждения сердца не существует, так как повреждения рядом расположенных органов и даже грудной стенки дают сходную картину.
По нашим данным, отчетливая клиническая картина ранения сердца наблюдалась в 204 наблюдениях из 680, что составило 30%.
