Клинически кишечная непроходимость проявляется сильными схваткообразными болями в центре живота, вздутием кишок, запором и рвотой. Рвота и схваткообразные боли более характерны для тонкокишечной непроходимости (ТКН), а запор и значительное растяжение кишок — для толстокишечной.
Различия между этими видами кишечной непроходимости лучше выявляются при обычном рентгенологическом исследовании брюшной полости. Существуют два пути ведения таких пациентов: консервативное и оперативное лечение после соответствующей подготовки.
Главная проблема при кишечной непроходимости заключается не в установлении диагноза, а в выборе соответствующей тактики лечения. Если у пациента в анамнезе были хирургические вмешательства на брюшной полости, то вполне правомочен рабочий диагноз спаечной кишечной непроходимости.
Первоначально таким больным проводят консервативное лечение кишечной непроходимости — путем внутривенной инфузии и введения назогастрального зонда с целью декомпрессии.
Но при полной кишечной непроходимости (на рентгенограмме отсутствует газ в толстой кишке выше проекции прямой кишки) шансы на спонтанное ее разрешение невелики, и ряд хирургов сразу склоняются в пользу оперативного лечения. При раздражении брюшины, лихорадке, прогрессировании лейкоцитоза показания к лапаротомии являются абсолютными.
При тонкокишечной непроходимости существуют три классические «ловушки»:
• у очень полной престарелой женщины без предшествующего характерного для ТКН анамнеза можно легко пропустить небольшую ущемленную бедренную грыжу;
• престарелый больной с «простой» спаечной кишечной непроходимостью, которая поддалась консервативному лечению, через некоторое время после выписки может поступить повторно с опухолью илеоцекального отдела кишечника;
• при наличии в анамнезе операции на желудке пациент может поступить с перемежающейся кишечной непроходимостью, вызванной безоаром в терминальном отделе тонкой кишки.
В отличие от тонкокишечной непроходимостинепроходимость толстой кишки всегда является показанием к операции — реже «сейчас», чаще отложенной на несколько часов или даже «на утро», но обычно — к последней. В этом случае диагноз не может быть поставлен только с помощью обычной рентгенографии живота, которая не позволяет отличить функциональную ложную толстокишечную обструкцию (синдром Огилви) или картину мегаколона от механической толстокишечной непроходимости. Для уточнения диагноза необходима фиброколоноскопия либо контрастная клизма.
Как правило, механическая толстокишечная непроходимость требует оперативного вмешательства после адекватной предоперационной подготовки.
Маскирующие терапевтические заболевания
Среди большого количества нехирургических причин, которые могут приводить к острым болям в животе, вы должны постоянно иметь в виду: низкий инфаркт миокарда и диабетический кетоацидоз. Необоснованная лапаротомия при порфирии или даже при базальной пневмонии может быть досадной хирургической (и медико-правовой) случайностью, тогда как необоснованная операция у больного с нераспознанным инфарктом миокарда или диабетическим кетоацидозом может стать фатальной ошибкой, избежать которой надо стремиться любой ценой.
