б) Положение пациента при артроскопии плечевого сустава. Существует два метода, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Мы предпочитаем положение на боку с вакуумным матрацем и фиксатором для руки. Верхняя часть тела откидывается на 30° в дорсальном направлении. Таким образом суставная впадина располагается на горизонтальной плоскости.
Хирург действует «как на тарелке». Рука в отведении на 45° и 15° поворотом вперед удерживается специальным устройством. При манипуляциях на акромиально-ключичном суставе лучше отведение на 20°. Для предотвращения перерастяжения сплетения в подмышечной впадине второй руки кладется валик. Продольное вытяжение составляет 5 кгс, для мускулистых пациентов до максимум 7,5 кгс. При усилии более 10 кгс возникает риск перерастяжения плечевого сплетения.
Некоторые хирурги предпочитают второй вариант, полусидячее положение (положение в шезлонге). Пациент укладывается в полусидячее положение, рука укрывается с возможностью свободного перемещения и лежит на стерильном подлокотнике.
Положение на боку для артроскопии плечевого сустава, подакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.
а Пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30° дорсально.
При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).
б При вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку плеча из суставной впадины.
Положение полусидя. Предплечье на подлокотнике, локоть свободно «висит». Локоть не должен лежать.
в) Пути доступа к плечевому суставу при артроскопии. Мощная околосуставная мягкотканая манжета осложняет пальпацию при клиническом исследовании и доступ для артроскопии. Пути доступа длинные и требуют специфической техники. Помимо этого, вблизи портов проходят подлопаточный, подмышечный и мышечно-кожный нервы и важные периферические нервы. Вероятность повреждения головной вены вызывает необходимость ее перевязки и пересечения.
Важным портом к суставу и подакромиальному смежному суставу является дорсальный доступ. Артроскопия плеча начинается с введения артроскопа в этом месте.
Доступы к плечу определяются на основании костных ориентиров:
• Дорсальный доступ: 2 см дистальнее и медиальнее заднего верхнего угла акромиона.
• Верхний доступ: петля образованная остью лопатки, акромионом и латеральным концом ключицы.
• Латеральный доступ: с продлением переднего конца ключицы на 4 см латеральнее латерального края акромиона.
Остальные доступы определяют по внутрисуставным ориентирам и выполняются либо изнури наружу с помощью стержня Wissinger или же в обратном порядке после предварительного зондирования длинной канюлей.
При этом речь идет о переднем доступе в треугольнике между передней губой, верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы и о переднем верхнем порте в углу между передней губой и передним краем сухожилия подостной мышцы.
Передний нижний порт устанавливают вблизи кожно-мышечного нерва и у плечевого сплетения, поэтому он менее предпочтителен.
Пути доступа при положении на боку.
А Дорсальный доступ
В Верхний доступ
С Латеральный доступ
D Передний доступ
Е Передневерхний доступ
F Передненижний доступ
1. Подлопаточная артерия и нерв
2. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, мышечная ветвь
3. Подмышечный нерв, дельтовидная ветвь
4. Задняя артерия, огибающая плечевую кость и подмышечный нерв
5. Малая круглая мышца
6. Большая круглая мышца
7. Подостная мышца
8. Надостная мышца
9. Мышечно-кожный нерв
10. Двуглавая мышца, короткая головка
11. Клювовидно-плечевая мышца
12. Двуглавая мышца, длинная головка
13. Подмышечная артерия
14. Подлопаточная мышца
15. Малая грудная мышца
а Дорсальный вид
б Вентарльный вид
Обзор доступов, представленный на открытом с латеральной стороны суставе после удаления головки плеча.
1. Подклювовидная сумка
2. Сухожилие подлопаточной мышцы
3. Подлопаточная мышца
4. Медиальная суставно-плечевая связка
5. Нижняя суставно-плечевая связка, передняя часть
6. Нижняя суставно-плечевая связка, задняя часть
7. Малая круглая мышца
8. Подостная мышца
9. Надостная мышца
A-F доступы, смотрите рисунки ниже
Пальпируемые костные ориентиры и планируемые доступы.
А Дорсальный доступ
Б Верхний доступ
В Латеральный доступ
Г Передний доступ
Д Передневерхний доступ
Е Передненижний доступ
г) Разрез. Маркируются костные ориентиры. При выполнении ассистентом внутренней ротации руки пальпируют соответствующее заднему доступу мягкое углубление. Разрез кожи длиной 8 мм по направлению кожных складок. Указательный палец левой руки устанавливается на верхушке клювовидного отростка. Мышцы проходят установленным в канюлю острым троакаром до ощущения сильного сопротивления сустава.
Троакар заменяют на тупой. С его помощью прощупывают в глубине угол, образованный краем впадины и контуром головки плеча. Затем троакар вставляют с направлением на верхушку клювовидного отростка в этом углу. В канюлю вставляется артроскоп. После оптической идентификации сустава вводят лактат Рингера под давлением 50 мм рт.ст.
Следующим этапом, выполняемым уже при диагностической артроскопии, является введение отводящей канюли через верхний доступ. Пальпируется краниальная «петля», в ее центре выполняется прокол-надрез. Вводится длинная первая канюля с направлением на кончик артроскопа. При этом оптика артроскопа направлена краниально, чтобы проверить вхождение канюли до повреждения сухожилия двуглавой мышцы. После корректировки положения канюлю заменяют на более толстую отводную. Дальнейшие манипуляции выполняются при постоянном протоке в суставе.
Дорсальный доступ. Доступ нацелен на верхушку клювовидного отростка.
Дорсальный доступ.
а 1. Головка плеча
2. Суставная щель
3. Суставная впадина лопатки 4. Подлопаточный нерв
б Головку плеча (1) и край впадины (2) нащупывают тупым троакаром.
Между ними находится вход в сустав (3).
Введение отводящей канюли под контролем артроскопа.
а Дорсальный вид
б Краниальный вид
Передний доступ с помощью штифта Wissinger.
а Контрапертура
б Установка рабочей канюли
в Установка артроскопа и тестового крючка
Замена канюли троакара в подакромиальном пространстве.
Инструментальная пальпация акромиона (1) и введение инструмента (2).
