Техника верхнепереднего доступа к плечевому суставу по Neer и Mackenzie
а) Основные показания:
• Повреждения вращательной манжеты подлопаточной, надостной и подостной мышц
• Импиджмент
• Протезирование (доступ по Mackenzie)
Верхнепередние доступы.
Сплошная линия: доступ по Neer.
Пунктирная линия: доступ по Mackenzie.
б) Положение пациента и разрез при верхнепереднем доступе к плечевому суставу. Пациент в положении полусидя. Операционное поле обкладывается так, чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать. К началу операции рука отведена с согнутым под прямым углом локтем.
в) Доступ по Neer к плечевому суставу. Разрез кожи начинается над акромиально-ключичным суставом и проходит вдоль длинного сухожилия двуглавой мышцы примерно на 6 см в каудальном направлении. Под кожным слоем выделяются акромиально-ключичный сустав и дельтовидная мышца.
Затем выполняется тупое расслоение дельтовидной мышцы между ключичными и акромиальными частями примерно на 5 см в каудальном направлении. Для защиты проходящего здесь подмышечного нерва в углу раны накладывается стабилизирующий шов. После субфасциальной мобилизации дельтовидной мышцы и резекции поддельтовидной сумки достигают переднего края акромиона. При необходимости здесь можно выполнить пластику акромиона. Достигается хороший обзор подлопаточной, надостной и подостной мышц.
г) Доступ по Mackenzie к плечевому суставу. Разрез кожи начинается над акромиально-ключичным суставом и идет в латеральном направлении через край акромиона и большой бугорок плечевой кости примерно на 9 см по боковой стороне плеча. Под кожным слоем рассекается фасция дельтовидной мышцы до 5 см в каудальном направлении, причем в латеральном углу раны для защиты проходящего поперек подмышечного нерва накладывается стежок.
Для улучшения обзора можно отделить место прикрепления дельтовидной мышцы от края акромиона. Затем выполняется рассечение ключично-грудной фасции и тупая диссекция короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, с медиальным отведением тупым крючком. При наружной ротации руки достигается хорошая экспозиция подлопаточной мышцы.
Доступ по Mackenzie. Рассечение волокон дельтовидной мышцы примерно на 5 см каудальнее и наложение шва для защиты подмышечного нерва (правое плечо).
1. Акромион
2. Клювовидно-акромиальная связка
3. Дельтовидная мышца
