Техника заднего доступа к плечевому суставу по Gartsman, Habermeyer/Herzberg
а) Основные показания:
• Дорсальные повреждения вращательной манжеты
• Задневерхние разрывы
• Задняя нестабильность
• Задние переломы края суставной впадины
б) Положение пациента и разрез при заднем доступе к плечевому суставу. Если перед этим выполнялась артроскопия, пациент лежит на боку, рука укрыта с возможностью свободного перемещения. Альтернативным является положение на животе.
Оперируемое плечо подпирается подушкой, рука укрывается с возможностью свободного перемещения, чтобы ее можно было при необходимости в отведении на 90° с согнутым локтем можно было положить на край стола. Анатомия показана на рисунке ниже.
в) Доступ к плечевому суставу по Gartsman. При уложенной руке разрез начинается на ости лопатки через краниальную суставную щель и примерно 10 см проходит вдоль задней подмышечной складки в каудальном направлении. После отведения руки на 90° подкожно определяют нижний край позвоночной поверхности дельтовидной мышцы и тупо проходят между дельтовидной и малой круглой мышцей.
Для сохранения подмышечного нерва его выделяют в латеральном подмышечном промежутке между большой и малой круглой мышцей латеральнее длинной головки трехглавой мышцы. При наружной ротации руки и установке крючка Хомана над большим бугорком и поддельтовидной мышцей достигается место прикрепления надлопаточной мышцы. При необходимости доступ можно расширить примерно на 5 см в подмышечную впадину.
Дорсальный доступ к плечевому суставу.
После рассечения подкожного слоя выделяется дорсальная мускулатура плеча.
1. Дельтовидная мышца
2. Подостная мышца
3. Малая круглая мышца
4. Трехглавая мышца плеча, длинная головка
г) Доступ к плечевому суставу по Habermeyer/Herzberg. Разрез кожи с началом на ости лопатки идет через краниальную суставную щель и дугообразно над дорсальной суставной щелью примерно 12 см в направлении нижней подмышечной складки. Под кожным слоем выполняется выделение фасций дельтовидной, малой круглой, большой круглой мышц и широчайшей мышцы спины.
Для сохранения подмышечного нерва выделяют его в латеральном подмышечном промежутке между большой и малой круглыми мышцами латеральнее длинной головки трехглавой мышцы. Затем тупо (пальцем) мышечное брюшко широчайшей мышцы спины отделяется до его сухожильного прикрепления от большой круглой мышцы. Для сохранения лучевого нерва выполняется острое отделение сухожильного прикрепления с рукой в положении отведения и внутренней ротации.
Дорсальный доступ к плечевому суставу.
После тупой диссекции между подостной и малой круглой мышцами выделяется капсула с открытием по ходу волокон.
1. Дельтовидная мышца
2. Подостная мышца
3. Малая круглая мышца
д) Ушивание раны. Шов капсулы и восстановление мышц выполняется узловыми швами, дельтовидная мышца ушивается непрерывным швом. Щель между малой круглой мышцей и подостной мышцей закрывать не следует.
е) Риски. Повреждение подмышечного нерва возможно как от сильного давления крючка в области дельтовидной мышцы, так и при диссекции между большой и малой круглой мышцей. В верхнем углу раны проходящий у основания акромиона подлопаточный нерв может повредиться при чрезмерной ретракции подостной мышцы.
