Техника переднелатерального доступа к плечевому суставу по Bigliani
а) Основные показания:
• Повреждения вращательной манжеты подлопаточной, надостной и подостной мышц в комбинации с дорсальными повреждениями
• Импиджмент
• Переломы большого бугорка
Доступ по Bigliani.
б) Положение пациента и разрез для переднелатерального доступа по Bigliani. Пациент в положении полусидя. Операционное поле обкладывается так, чтобы руку во время операции можно было свободно перемещать. К началу операции рука отведена с согнутым под прямым углом локтем.
Разрез кожи начинается у акромоиально-ключичного сустава, проходит вдоль переднего края акромиона к его переднему углу и оттуда по ходу дельта-волокон в направлении большого бугорка примерно на 5 см.
После подкожного выделения дельтовидной мышцы выполняется поднадкостничное отслоение акромиальной порции с сохранением клювовидно-акромиальной связки.
Связку отдельно остро отсекают от края акромиона. После этого выполняется тупое отслоение дельтовидной мышцы. Для защиты подмышечного нерва в углу раны накладывают стежок. После резекции поддельтовидной связки достигается хороший обзор края акромиона и краниальной порции вращательной манжеты.
При ротации руки кнаружи выделяются малый бугорок и сухожильное прикрепления подлопаточной мышцы, а также длинное сухожилие двуглавой мышцы.
Для небольших дефектов вращательной манжеты и при отсутствии необходимости пластики акромиона за последние годы широко распространение получил мини-доступ по Levi.
Разрез кожи начинается над передним краем акромиона и идет по ходу дельта-волокон в направлении большого бугорка на 5 см в каудальном направлении. В отличие от доступа по Bagliani, дельтовидная мышца не отделяется от акромиона, а только тупо расслаивается. Поэтому при этом доступе невозможно выполнить пластику акромиона.
Переднелатеральный доступ по Bigliani. Экспозиция края акромиона с краниальными порциями вращательной манжеты.
1. Дельтовидная мышца
2. Акромион
3. Клювовидно-акромиальная связка
4. Сухожилие подлопаточной мышцы
5. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
в) Ушивание раны. В случае отделения клювовидно-акромиальной связки и дельтовидной мышцы выполняется восстановление у акромиона вместе с дельтовидной мышцей швом надкостницы или трансоссальным швом. Дельтовидная мышца закрывается непрерывными швами фасции.
г) Риски. При слишком каудальном продлении разреза возможно повреждение проходящего поперек подмышечного нерва.
д) Примечание. Передневерхний доступ по Neer дает более удачные в косметическом отношении результаты, чем переднелатеральный по Bigliani, поскольку он в большей степени соответствует кожным линиям.
