Отравление скополамином (гиосцином) и его побочные эффекты
Скополамин (гиосцин) — это природный алкалоид красавки, применяемый в качестве антихолинергического средства. По периферическому действию он сходен с атропином, являясь антагонистом ацетилхолина на уровне постганглионарных холинергических нервных окончаний.
Скополамин представляет собой третичный амин, поэтому способен пересекать гематоэнцефалический барьер и проникать в центральную нервную систему. Обычно его используют анестезиологи для премедикации, когда желательны центральный седативный эффект и небольшое увеличение частоты сердечных сокращений. Чрескожные препараты скополамина в виде пластыря продаются в Европе без рецепта.
Сообщения об отравлениях чрескожными формами связаны с неправильным их применением: пациенты либо прикрепляли пластырь слишком часто, не соблюдая рекомендуемый интервал 3 сут, либо использовали сразу несколько его кусочков. При слишком высоком уровне скополамина в крови наблюдаются галлюцинации, лихорадка, спутанность сознания и дезориентация. Лечение передозировки в основном симптоматическое и поддерживающее.
а) Структура и классификация. Скополамин состоит из остатка троповой кислоты, соединенного со сложным органическим основанием скопином. Различные производные скополамина известны под следующими названиями:
- скополамина бутилбромид; гиосцина N-бутилбромид;
- скополамина гидробромид; гиосцина гидробромид;
- скополамина метилбромид; гиосцина метобромид;
- скополамина метилнитрат; гиосцина метонитрат.
б) Применение. Скополамин применяется анестезиологами для преме-дикации и подавления послеоперационных тошноты и рвоты. Чрескожно он вводится как средство от укачивания ("морской болезни").
в) Лекарственные формы. Каждый трансдермальный препарат (пластырь) содержит 1,5 мг скополамина и рассчитан на выделение 0,5 мг в течение 3 сут. В Великобритании продается без рецепта трансбуккальный препарат Kwells. Скополамина гидробромид для парентеральных инъекций выпускается в форме растворов концентрацией 0,3, 0,4, 0,86 и 1 мг/мл.
г) Источник. Применяемый в настоящее время скополамин представляет собой синтетическое вещество.
д) Терапевтическая доза. Взрослая парентеральная доза скополамина составляет 0,2—0,6 мг. Ее вводят в сочетании с наркотическим анальгетиком, поскольку у некоторых пациентов, особенно пожилых, скополамин вызывает спутанность сознания и беспокойство. Пластырь включает в себя резервуар с 1,5 мг лекарства, рассчитанный на высвобождение 0,5 мг в течение 72 ч.
е) Токсикокинетика скополамина:
- Всасывание. При использовании чрескожного препарата сначала выделяется доза 140 мкг, а затем скополамин высвобождается со скоростью 5 мкг/ч. Его плазменная концентрация у нормального взрослого, который носит пластырь на теле 12 ч, составляет в среднем 118 пг/мл, а скорость выделения скополамина с мочой — 0,6 мкг/ч.
После перорального приема 0,6 мг или использования трансбуккальной формы скополамина (тоже 0,6 мг) его пиковый уровень, равный примерно 1,2 нмоль/л, достигается приблизительно через 1 ч.
- Распределение. Кажущийся объем распределения у подопытных животных составляет 1,6—3,7 л/кг.
- Выведение. После проводимого в течение 1 ч внутривенного вливания 1,4 мг скополамина пациенту в возрасте 16 лет период полужизни вещества составил 46,8 мин. Системный клиренс варьирует от 0,4 до 0,9 л/кг в 1 ч. С мочой выводится 1,7—5,9 % введенной дозы скополамина.
- Беременность и лактация. Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств (FDA) относит чрескожные препараты скополамина к категории С лекарств для беременных. Впрочем, контролируемых исследований с участием беременных и кормящих женщин на эту тему не проводилось. Скополамин проникает через плаценту.
ж) Механизм действия. Скополамин является конкурентным антагонистом аце-тилхолина на уровне молекулярных рецепторов, проявляя антимускариновое действие. На радужку, ресничное тело и некоторые железы (слюнные, бронхиальные, потовые) он влияет сильнее, чем другие алкалоиды красавки. Затрагиваются также миокард, экзокринные железы и гладкая мускулатура желудочно-кишечного тракта.
В результате повышается кровяное давление, пульс может замедлиться, зрачки расширяются и в ряде случаев возникают галлюцинации.
з) Клиническая картина отравления скополамином:
- Острая чрескожная интоксикация. К симптомам, наблюдаемым после чрескожного применения скополамина, относятся сонливость, сухость во рту, пониженная концентрация внимания, спутанность сознания и галлюцинации. У трех пациентов признаки интоксикации появились через 12—30 ч после прикрепления диска.
У девочки в возрасте 14 лет через 12 ч отмечены галлюцинации, нарушение зрения и состояние тревоги; примерно 15 ч сохранялись беспокойство и спутанность сознания.
У мальчика в возрасте 5 лет, которому прикрепили 2 диска, через 2—3 ч наблюдались гиперактивность и галлюцинации. Мужчина в возрасте 28 лет через 1 сут после удаления чрескожного препарата жаловался на повышенную утомляемость и головокружение.
- Парентеральная интоксикация. К симптомам скополаминовой интоксикации относятся приливы, сухость кожи, расширенные неподвижные зрачки, сердечные аритмии и конвульсии. В отсутствие лечения возможен летальный исход.
- Неблагоприятные реакции. Самая частая реакция на чрескожное введение скополамина — сухость во рту. Возможны сонливость, затуманенность зрения и мидриаз. Реже отмечаются дезориентация, нарушения памяти, головокружение, беспокойство, галлюцинации, спутанность сознания, затрудненное мочеиспускание, сыпь, эритема, острая закрытоугольная глаукома, а также сухость, зуд или покраснение глаз.
У мальчика в возрасте 12 лет, носившего пластырь 12 ч, наблюдался токсический психоз; через 14 ч после снятия пластыря симптомов уже не было. Чрескожное применение скополамина чревато эпилептическими припадками. Возможно, у этих пациентов они отмечались и раньше.
- Абстиненция. Если чрескожный препарат скополамина непрерывно применять более 3 сут, его отмена иногда приводит к головокружению, тошноте, рвоте, головной боли и нарушению чувства равновесия.
- Центральный антихолинергический синдром. Изредка применение скополамина пожилыми людьми приводило к беспокойству, галлюцинациям и делирию. Чрескожные препараты могут вызывать головную боль.
Повторное трехсуточное применение пластыря без 24-часового интервала привело у мужчины в возрасте 20 лет к скополаминовой интоксикации и приступам мигрени.
- Реакции зрачков. У женщины в возрасте 46 лет, менявшей по 2 скополаминовых пластыря каждые 72 ч и "тершей" их для усиления эффекта, развился двусторонний мидриаз; симптомы прошли через 3 ч после отмены препарата. Свыше 90 % случаев одностороннего мидриаза наблюдается с той стороны тела, на которую поставлен пластырь.
Диагноз скополаминовой интоксикации подтверждает быстрое и сильное сужение зрачка при закапывании в соответствующий глаз 0,5—1,0 % раствора пилокарпина гидрохлорида.
и) Лабораторные данные отравления скополамином:
- Аналитические методы. Описан метод меченых атомов с использованием радиоактивного лиганда для определения уровня скополамина в крови. Предел его выявления в плазме соответствует 0,08 нмоль/л.
- Уровни в крови. Интоксикация скополамином у ребенка в возрасте 6 лет была подтверждена обнаружением 890 пг/мл (2,93 нмоль/л) этого вещества в плазме и 113 нг/мл (0,37 мкмоль/л) в моче. Обе пробы были взяты через 5 ч после удаления пластыря.
к) Лечение отравления скополамином:
- Стабилизация состояния. Лечение передозировки скополамина в основном симптоматическое и поддерживающее. Симптомы, связанные с применением чрескожных препаратов, обычно проходят в течение 24—36 ч. Для этого, разумеется, необходимо удалить пластырь.
- Очистка пищеварительного тракта. Самостоятельно прикрепив к телу пластырь или сняв его, необходимо вымыть руки, чтобы удалить с него скополамин, который содержится в клейком веществе, легко пристающем к любым участкам кожи. Если плохо вымытыми руками дотронуться до глаз, возможен мидриаз.
- Усиление выведения. Данных о том, что гемодиализ или гемоперфузия полезны при интоксикации скополамином, нет. Так или иначе, они вряд ли способны существенно способствовать его выведению, так как объем распределения скополамина достаточно велик.
- Антидоты скополамина. Антидоты не известны. Физостигмин стоит использовать только в крайних случаях, причем очень осторожно.
- Поддерживающая терапия. Пациенты нуждаются в госпитализации нечасто.
