Отравление дигоксиноподобным иммунореактивным веществом (ДПИВ) и его побочные эффекты
Исследователи выявили вещество, присутствующее в жидкостях организма (в крови, слюне, моче, цереброспинальной жидкости, желчных кислотах, амниотической жидкости, фолликулярной жидкости), которое обусловливает ложноположительные результаты при проведении иммуноанализа дигоксина и может присутствовать в организме, даже если пациент не принимал дигоксин: это дигоксиноподобное иммунореактивное вещество (ДПИВ).
Дигоксиноподобное иммунореактивное вещество (ДПИВ) был также обнаружено в гипоталамусе, гипофизе, плаценте и надпочечниках.
Дигоксиноподобное иммунореактивное вещество известно также под названиями эндоксин, дигоксиноподобное вещество, кардиодигин, эндокардии, эндалин, уабаиноподобное вещество, дигоксиноподобный иммунореактивный фактор, эндогенная дигоксиноподобная реактивность и эндогенное дигиталисподобное вещество. Предложено также название дигоксиноподобное иммунореактивное вещество.
а) Механизм действия. Сердечные гликозиды действуют как специфические ингибиторы Na+, К+-АТФазы (натриевого насоса). Таким образом индуцируется их терапевтическое и токсическое действие. По этой концепции предполагается наличие рецепторного участка, для которого должен существовать эндогенный лиганд. Подавление транспорта Na+ может привести к повышению внутриклеточного уровня Са2+, сжатию сосудов и повышению кровяного давления.
Наличие дигоксиноподобных иммунореактивных веществ (ДПИВ) сочетается с повышенным объемом крови, увеличенным сердечным выбросом, застойной сердечной недостаточностью, физическими нагрузками и стрессом.
б) Природа дигоксиноподобных иммунореактивных веществ (ДПИВ). Предлагались различные варианты эндогенных дигиталисподобных веществ. Ни одно соединение не было выделено и химически охарактеризовано при клинических состояниях, сопровождающихся очевидным присутствием дигоксиноподобных иммунореактивных веществ (ДПИВ).
Теоретически допускаемый механизм прямого воздействия дигиталиса на сердце
в) Лабораторные данные отравления дигоксиноподобными иммунореактивными веществами (ДПИВ):
- Уровни в крови. Не существует единого стандарта, который позволил бы сравнивать результаты измерений, проводившихся в разных лабораториях, каждая из которых имеет собственные эталонные величины. Общие концентрации ДПИВ в период беременности при нормальном кровяном давлении в среднем составляют приблизительно 900 пг/мл, а у пациенток, беременных близнецами, уровень ДПИВ достигал 1143 пг/мл.
Терапевтические концентрации дигоксина могут налагаться на концентрации ДПИВ. В связи с этим для врачей-клиницистов очень важны значимость ДПИВ и его роль в дигоксиновой терапии и терапевтическом контроле. В отсутствие беременности уровень ДПИВ составляет 100 пг/мл и ниже.
У новорожденных уровень ДПИВ достигает 1500 пг/мл и затем снижается до 0 на 45-й день.
- Уровень свободного и общего дигоксиноподобного иммунореактивного вещества (ДПИВ). На протяжении периода беременности суммарные концентрации остаются стабильными, на уровне 700—800 пг/мл. Концентрация свободного ДПИВ в III триместре беременности возрастает с 30 до 240 пг/мл и снижается до нуля в течение 24 ч после родов.
- Методы анализа: перекрестная реактивность. Методы анализа дигоксина широко применяются для терапевтического мониторинга лекарственных средств. Применяются радиоиммуноанализ (РИА) и не-РИА методы. Изучение пяти РИА и пяти не-РИА методов показало, что Coat-a-Count RIA (Diagnostic products corporation) и колоночный метод иммуноанализа с ферментативным усилением (EMIT = enzyme multiplied immune technique) (Syva), проводимый на Cobas MIRA (Roche), обнаруживают наименьшее мешающее воздействие, а метод DELFIA (LKB/Wallace) продемонстрировал наибольшую перекрестную реактивность с ДПИВ.
Недавно был разработан метод радиоиммуноанализа дигоксина, в котором используется моноклональное антитело, распознающее дигоксин и не обнаруживающее никакой перекрестной реактивности с ДПИВ. Это быстрый, чувствительный, специфичный и воспроизводимый метод анализа дигоксина и его метаболитов.
- Искажающее результаты анализа воздействие лекарственных средств. Проглатывание лекарств тоже может мешать анализу дигоксина. Дигитоксин и, возможно, стероиды, такие как преднизон, прогестерон, тестостерон, спиронолактон и его метаболиты, а также дигоксиниммунные Fab-фрагменты (овечьи) могут дать ложноположительные результаты.
г) Клиническая картина. Дигоксикоподобное иммунореактивное вещество выявляли у пациентов с почечной недостаточностью, дисфункцией печени, застойной сердечной недостаточностью, гипертензией, аневризмальным субарахноидальным кровотечением, акромегалией, у беременных женщин, новорожденных и детей. Сывороточные концентрации ДПИВ возрастают во время беременности, затем быстро снижаются в организме матери после родов. У новорожденных высокие концентрации ДПИВ, но они быстро снижаются до нуля к концу II месяца жизни.
- Терапевтическое применение. У пациентки в возрасте 31 года с тяжелой токсемией на 25,5-й неделе беременности, не поддававшейся лечению нифедипином и гидралазином и не получавшей дигоксина, сывороточная концентрация дигоксина (ДПИВ) составляла 300 пг/мл. Внутривенно было введено 10 мг дигоксиниммунных Fab (овечьих) (Дигибинд). В течение 30 мин произошло значительное снижение кровяного давления. Требуются дальнейшие исследования, чтобы прояснить возможную роль дигоксина и иммунных Fab при этих состояниях.
- Яд жаб и ДПИВ. Уабаиноподобное соединение (резибуфогенин), обнаруженный в коже зеленой жабы (Bufo viridis), ингибирует Na+-, К+-АТФазную активность и обладает свойствами сердечного гликозида. В плазме жабы Bufo marinus присутствует и нормально циркулирует дигиталисподобное вещество. Мужчина в возрасте 31 года съел тарелку супа из жаб (Bufo melanosticus Schneider), и через 30 мин развились тошнота, рвота, головокружение, неясность зрения, пероральное онемение, потеря сознания и угнетение дыхания.
Были приняты реанимационные меры. Электрокардиограмма выявила пред-сердно-желудочковую блокаду высокой степени; QRS был нормальным. Сывороточная концентрация дигоксина (пациент не принимал дигоксин) составляла 2,1 нг/мл (вероятно, ДПИВ). Симптомы у пациента были похожи на симптомы тяжелой дигиталисной интоксикации.
Китайское лекарство, известное под названием Киушин, при проведении иммуноанализа перекрестно реагирует с дигоксином. В состав Киушина входит высушенный яд китайской жабы (Bufo bufo gargarizans Cantor) — чансу (chansu). Химическая структура основных компонентов чансу: буфалина и цинобуфагинала — подобна структуре дигоксина. Травяные чаи могут содержать дигоксиноподобные факторы.
д) Дигитоксиноподобное иммунореактивное вещество (ДТПИВ). Уровень дигитоксиноподобного иммунореактивного вещества не повышается у пациентов с почечной недостаточностью. Нормальный терапевтический уровень дигитоксина в сыворотке составляет 10—35 нг/мл.
Наивысшая концентрация ДТПИВ, выявляемая чувствительным методом анализа, равна 3,05 нг/мл. Поэтому происходит незначительное клиническое перекрывание, и это вещество, вероятно, не имеет значения для химических и лабораторных исследований.
