Последствия употребления кокаина во время беременности - влияние на плод
Поражение плода и новорожденного бывает обусловлено употреблением кокаина матерью во время беременности, родов и кормления, а также пассивным воздействием кокаинового дыма в раннем детском возрасте. Факторы риска, связанные с воздействием кокаина на плод и в течение неонатального периода, приведены в таблице ниже.
Последствия для жизни новорожденного ребенка могут быть разрушительными. Тератогенные эффекты обусловлены употреблением кокаина матерью в период беременности; специфический тератогенный синдром покане установлен. Патогенез поражения плода показан на рисунке ниже.
Также происходит нарушение развития мозга. Кардиологические аномалии часто связаны с внутриутробным воздействием кокаина. Наркотик также вызывает интоксикацию грудных детей.
Факторы риска: фетальное и неона-тальное воздействие кокаина:
I. Фетальное воздействие:
Кокаин проникает через плацентарный барьер
Холинэстераза плазмы и почек: пониженный уровень
Сужение сосудов матки и плода
II. Неонатальное воздействие:
Преждевременные роды: интенсивные сокращения матки
Снижение оксигенации плода: сужение сосудов матки
Недостаточное питание матери
ВИЧ или другие инфекции
Злоупотребление другими наркотиками со стороны матери
Состояния, чаще наблюдаемые у женщин, употребляющих кокаин:
Спонтанный аборт
Предлежание плаценты
Отслойка плаценты
Смерть плода
Преждевременность (преждевременные роды)
Врожденные злокачественные образования
Инфаркт плаценты
Замедленный внутриматочный рост
Рождение недоношенного ребенка (уменьшенная окружность головы, меньшая длина тела при рождении)
Низкая масса тела при рождении
Ишемический инфаркт кишечника (некротизирующий энтероколит)
Множественная кишечная атрезия
а) Пренатальное воздействие кокаина. Пренатальное воздействие кокаина увеличивает риск для здоровья новорожденных в результате сокращения периода беременности или замедления внутриматочного роста либо и того и другого.
Данные о детях наркоманов, употребляющих "крэк", неоднозначны: дети с анамнезом пренатального воздействия кокаина не обязательно имеют поражения постоянного характера, отклонения в поведении и развитии.
Положительный результат токсикологического теста на кокаин в моче в момент родов ассоциируется с преждевременными родами и возможным рождением ребенка с пониженной массой тела.
В течение первого года жизни дети с чрезвычайно низкой массой тела при рождении вследствие воздействия кокаина имеют повышенный риск внутрижелудочкового кровоизлияния; они часто не получают должного материнского ухода и имеют признаки двигательной и умственной заторможенности.
Последующие исследования для подтверждения этих наблюдений отсутствуют. Здоровые дети, подвергшиеся воздействию кокаина и родившиеся в срок, подвержены риску незначительных отклонений в последующие годы.
Значительное количество употребленного матерью кокаина и бензоилэкгонина задерживается в плаценте с последующим просачиванием в систему кровообращения плода и матери.
Отрицательное действие кокаина на плод.
Эффекты основаны на имеющейся информации, однако необходимость дополнительной информации обозначена пунктирной линией.
Стрелка вверх обозначает повышение, стрелка вниз обозначает понижение
б) Рост плода при употреблении кокаина беременной. Кокаин, норкокаин и кокаэтилен быстро проникают через плаценту. Характеристики зависимых от кокаина и социальных пользователей кокаина в период беременности были предложены Koren.
Затруднительно оценить эффект кокаина, употребляемого матерью, на рост плода из-за влияния комбинированных факторов курения табака и марихуаны, употребления алкоголя и других нелегальных веществ, а также вследствие различий питания и ухода за ребенком.
Несмотря на эти трудности, можно утверждать, что рост плода, по-видимому, медленнее у женщин, употребляющих кокаин в течение всего периода беременности. Эти эффекты не проявляются у новорожденных, матери которых употребляли кокаин только в первом триместре беременности.
Исследование, проведенное центрами по борьбе с болезнями и их профилактике, показывает, что употребление кокаина в период беременности повышает риск отслоения плаценты, замедления роста плода и преждевременных родов и, по-видимому, появления врожденных аномалий, мочеполовой системы и неонатальных нейроповеденческих дефектов.
На сегодняшний день нет доказательств связи пренатального употребления кокаина с ростом числа случаев перинатального инфаркта мозга или синдрома внезапной смерти.
в) Внутриутробный кокаиновый синдром? Не существует четкого определения "внутриутробного кокаинового синдрома". Перспективное исследование, проведенное в рамках программы "Риск матери" в Торонто, показывает, что употребление кокаина в первом триместре беременности лицами без кокаиновой зависимости не связано со значительным увеличением тератогенного риска, однако по данным других исследований, употребление кокаина в указанный срок беременности может вызвать изменения лица у детей (увеличенное расстояние между углами глазной щели и ретрузия средней части лица у мальчиков).
Для подтверждения этих наблюдений необходимы перспективные исследования. Даже разовое употребление кокаина во время беременности может вызвать инфаркт, отек и некроз ткани. Потеря сосудистого снабжения может иметь необратимые последствия для плода.
г) Лактация (кормление грудью). Кокаин попадает в грудное молоко и может вызвать кокаиновую интоксикацию у новорожденного, находящегося на грудном вскармливании. Удушье и судороги наблюдались у новорожденного при прямом попадании в его организм кокаина, использованного матерью в качестве местного анестезирующего средства при болезненном ощущении в соске. Отказ от кокаина на ранней стадии социальными потребителями, по-видимому, не имеет каких-либо отрицательных последствий для исхода беременности.
д) Меконий. Меконий недоношенных детей у матерей, зависимых от кокаина, содержит кокаин и не содержит бензоилэкгонина, экгонина и экгонинметиловых эфиров. Это позволяет предположить ограниченный характер метаболизма кокаина у недоношенных детей. Радиоиммунный анализ волос новорожденных и газовая хроматография — масс-спектрометрия мекония, по-видимому, более чувствительны, чем иммунный анализ мочи, которым не удалось выявить 60 % детей с кокаиновой интоксикацией в одной серии.
Иммунноанализ с флюоресцентной поляризацией (ФПИА) позволяет определить бензоилэкгонин в экстракте мекония. Порог чувствительности ФПИА составляет 0,6 мкг бензоилэкгонина на 1 г мекония. Чувствительность газовой хроматографии и масс-спектрометрии менее 0,25 мг кокаина или 0,15 мг бензоилэкгонина на 1 г мекония. Анализ мекония не имеет преимуществ по сравнению с эквивалентным анализом мочи при исследовании пренатального воздействия кокаина, при этом никакой метод не позволяет надежно определить наличие кокаина, если последний раз его употребляли за 3 нед и более до родов.
е) Скрининг-тест мочи. Скрининг-тест с использованием латексного агглютинирующего ингибитора (Abuscreen On Trak) полезен для обнаружения кокаина в первой пробе мочи новорожденного, результаты готовы через 3—5 мин. Чувствительность и специфичность метода составляют 96 и 100 % соответственно, но в отличие от метода иммуноанализа с энзимной средой (EMIT) он не позволяет выявить метаболиты (например, бензоилэкгонин). Газовая хроматография — масс-спектрометрия могут быть использованы для подтверждения положительного результата. Необходимы дальнейшие испытания клинической эффективности данного метода.
ж) Амниотические воды. Содержание в амниотических водах андростенедиона и тестостерона понижено у мальчиков, матери которых употребляли кокаин. У девочек это может не наблюдаться. Содержание фолликулостимулирующего гормона бывает повышено как у мальчиков, так и у девочек.
Уровень лютеинизирующего гормона повышен только у мальчиков. Таким образом, кокаин проникает через плаценту и воздействует на семенно-гипофизную эндокринную систему.
з) Развитие ребенка. Данные о новорожденном периоде недостаточны и противоречивы для прогнозирования эффектов пренатального воздействия кокаина на развитие и поведение ребенка. Многие из первоначальных наблюдений о высокой частоте синдрома внезапной смерти, врожденных аномалий и неонатальных нейроповеденческих дисфункций не были подтверждены дальнейшими исследованиями.
Chasnoff и соавт., используя соответствующую контрольную группу и стандартизированные методы оценки, в "слепых" опытах показали отсутствие различий в шкале развития новорожденных Бейли в возрасте 2 лет при сравнении контролей с детьми, подвергавшимися воздействию кокаина, аналогичного социального уровня. Отдаленные последствия для неврологической и умственной деятельности пока не известны. Неврологические функции, которые, вероятнее всего, подвергаются внутриутробному воздействию кокаина, трудно количественно оценить посредством традиционных тестов.
и) Припадки. Для детей, родившихся у матерей, употребляющих кокаин, страдающих припадками, также характерны послеродовая дрожь, раздражительность и чрезмерные рефлексы испуга. После первого года жизни у некоторых детей могут иметь место припадки.
Необходимы дальнейшие исследования для определения возможной, обусловленной кокаином эпилепсии. Новорожденные, выписанные из больницы, подвергаются риску припадков, вызванных кокаином, если мать продолжает употреблять наркотик. Дальнейшее воздействие дыма при курении "крэка" или кокаина, содержащегося в грудном молоке, также повышает вероятность припадков.
