МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Зубной камень на зубах и имплантатах

Зубной камень представляет собой минерализованный бактериальный налет, хотя образование камня может быть индуцировано у животных в стерильных условиях в результате осаждения минеральных солей из слюны (Theilade, 1964). Наддесневой камень находится ближе к коронке от десневого края (рис. 1, а), в то время как поддесневой камень обнаруживается апикальнее десневого края (рис. 1, б). Над- и поддесневой камень имеют характерные особенности. Следует отметить, что камень постоянно содержит в себе жизнеспособный бактериальный налет (Zander et al., 1960; Theilade, 1964; Schroeder, 1969).

Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 1. а — Наддесневой камень на эмали и корневой поверхности зуба собаки. Образовались первоначальный десневой карман и небольшое воспаление десен. б — Поддесневой камень на корне зуба собаки с зубодесневым карманом. Обратите внимание на воспаленные ткани десны и утрату кости. Как в случае над-, так и поддесневого камня, некальцинированный зубной налет распространяется апикально и образует свободную от камня зону между апикальным завершением формирования камня и верхушечным расширением карманов. Срезы без предварительной декальцинации окрашивали толуидиновым синим и основным фуксином
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 2. Обилие наддесневых отложений зубного камня. а — Огромные отложения в результате длительного пренебрежения гигиеной полости рта. Два резца нижней челюсти были удалены. б — Наддесневой зубной налет, как правило, откладывается на язычной стороне резцов нижней челюсти. Обратите внимание на интенсивную воспалительную реакцию в тканях, прилегающих к отложениям, в — Тот же пациент и область после удаления камня. Десневая ткань выглядит здоровой
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 3. Поддесневой камень может быть видимым (стрелки) на рентгенограмме, если отложения достаточно массивны

а) Клинические признаки и распространенность. Наддесневой камень может выглядеть как масса средней твердости от кремово-белого до темножелтого или даже коричневатого цвета (рис. 2). Степень образования камней зависит не только от количества бактериального налета, но и от секреции слюнных желез. Действительно, наддесневой камень встречается преимущественно в прилегающих к протокам больших слюнных желез участках, таких как язычная сторона передних зубов нижней челюсти, где открываются протоки поднижнечелюстных слюнных желез, и щечная поверхность верхних первых моляров, где открываются протоки околоушных слюнных желез.

Поддесневой камень можно найти только при тактильном исследовании, поскольку его формирование происходит апикальнее десневого края и, следовательно, он, как правило, не виден невооруженным глазом. Иногда поддесневой камень может быть виден на дентальных рентгенограммах при условии, что накопления имеют достаточную массу (рис. 3). Небольшие или остаточные отложения, обнаруживаемые при исследовании корня, едва ли могут быть визуализированы рентгенологически.

Если струей воздуха обнажить десневой край или отодвинуть его инструментом, они могут стать заметны в виде коричневато-черных кальцинированных твердых масс с шероховатой поверхностью (рис. 4). Опять же, это минерализованная масса представляет преимущественно бактериальные скопления, смешанные с продуктами из GCF и крови. Таким образом, поддесневой конкремент содержится в большинстве зубодесневых карманов и, как правило, распространяется от ЭЦГ к глубокой части кармана.

Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 4. а — Поддесневой камень виден как черно-коричневая твердая масса, если десневой край убирают или отсепаровывают в ходе хирургических процедур. б — Заживление тканей после удаления всех твердых отложений
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 5. Бляшка и свободная от камня зона от коронки до эпителиального прикрепления. (ПББ — поддесневая бактериальная бляшка; СБЗ — свободная от бляшки зона; ОСЭ — остатки соединительного эпителия)
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 6. Семидневная кальцинированная бляшка. Обратите внимание на отдельные центры обызвествления, проявляющиеся как черные области (пятно Ван Косса)

Однако обычно выделяется полоса приблизительно 0,5 мм в коронковой области в апикальном расширении зубодесневого кармана (рис. 5). Эта зона свободна от минерализованных отложений благодаря тому, что GCF, выделяясь из мягких тканей пародонта, препятствует микробному накоплению. Эту свободную от камня зону также можно увидеть в гистологических срезах (см. рис. 1, а, б). Как наддесневой, так и поддесневой камень — идеальный субстрат для бактериальной адгезии (Zander et al., 1960; Schroeder, 1969).

Минерализация налета значительно варьирует у разных людей и, как указывалось ранее, в различных областях полости рта. Не только скорость образования бактериального налета (количество бактериального налета в единицу времени и на площадь поверхности зуба), а также скорость образования зубного камня (период времени, в течение которого только что отложившаяся наддесневая бляшка с минерализацией 5-10% становится кальцинированной с минерализацией около 80%) - показатели непостоянные.

У некоторых пациентов время, необходимое для формирования наддесневого камня, составляет 2 нед, и отложения могут уже содержать приблизительно 80% неорганического материала, как в зрелом камне (рис. 6) (Mtihlemann & Schneider, 1959; Mandel, 1963; Miihlemann & Schroeder, 1964). Признаки минерализации можно заметить уже через несколько дней (Theilade, 1964). Тем не менее образование зубного камня со зрелым кристаллическим строением старого камня может потребовать от нескольких месяцев до нескольких лет (Schroeder & Baumbauer, 1966).

б) Формирование зубного камня и его структура. В организме человека образованию зубного камня всегда предшествует развитие бактериальной биопленки. Микробный матрикс и сами бактерии обеспечивают матрицу для кальцификации, которая реализуется посредством осаждения минеральных солей. Наддесневая бляшка минерализуется из-за осаждения минеральных солей, присутствующих в слюне, тогда как поддесневая бляшка минерализуется вследствие наличия минеральных солей в воспалительном экссудате, проходящем через карман. Поэтому очевидно, что поддесневой камень представляет собой вторичный продукт инфекции, а не основную причину пародонтита.

Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 7. Тонкий срез старой бляшки. Деградирующий организм окружен микробным матриксом, в котором началась первичная минерализация с отложением мелких кристаллов в форме иглы электронно-плотного апатита. х26 500; толщина среза: 0,5 мкм.
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 8. Тонкий срез старой минерализованной бляшки. Микробный матрикс полностью кальцинирован, и внутри многих микроорганизмов заметно внутриклеточное осаждение кристаллов. х9500; толщина среза: 1 мкм.
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 9. Иммунная метка антителом против сиалопротеина кости на камне корня зуба человека. а — Преобладание меченных золотом частиц бактериальных клеточных стенок во внутренней части камня. б — Иммунные метки на обширном волокнистом микробном матриксе. Ультратонкие срезы под просвечивающим электронным микроскопом

Минерализация начинается в центрах кристаллизации в микробном (межклеточном) матриксе и на бактериальных стенках (рис. 7), а в конце концов происходит и внутри бактерий (рис. 8) (Zander et al., 1960). Выявление лактатдегидрогеназы, активность щелочной и кислой фосфатазы, а также определение различных белков ВМ в бляшке позволяют предположить, что образование зубного камня — не пассивный процесс минерализации.

Бактериальные ферменты (Friskopp & Hammarstrom, 1982), перенасыщенние фосфатом кальция, клеточные мембраноассоциированные элементы и инактивация ингибиторов нуклеации (Jin & Yip, 2002) — все это может участвовать в инициации и регуляции кальцификации бляшек. Остеопонтин и сиалопротеин кости (рис. 9), два неколлагеновых белка ВМ, участвующие в минерализации кости и цемента, были выявлены в зубном камне у человека, но не в неминерализованном зубном налете. Остеопонтин и сиалопротеин кости присутствуют в плазме крови, а остеопонтин был выделен из GCF и из зубного камня. Их присутствие в микробном матриксе и на поверхности бактерий свидетельствует об участии в регуляции минерализации.

Распространение минерализации от внутренней зоны бактериального налета к наружной может привести к образованию концентрических колец, называемых кольцами Лизеганга, которые отражают последовательные фазы минерализации. Кроме того, многочисленные очаги минерализации, из которых она распространяется, частично сливаются, при этом оставляя некоторые неминерализованные области. Таким образом формируется пористая структура камня, в которой полости и каналы заполнены некальцинированным материалом бляшки (см. рис. 6).

в) Крепление к поверхности зуба и имплантатов. Зубной камень, как правило, крепко удерживается на поверхностях зубов, так что удаление поддесневого камня может быть довольно сложной процедурой. Причина прочного прикрепления к поверхности зуба заключается в том, что пленка под бактериальным налетом также кальцифицирована. Это, в свою очередь, приводит к плотным связям с эмалью (рис. 10), цементом (рис. 11) или кристаллами дентина (рис. 12) (Kopczyk & Conroy, 1968; Selvig, 1970). Кроме того, неровные поверхности также пронизаны кристаллами камня, и, таким образом, камень практически прикреплен к зубу.

Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 10. Тонкий срез поверхности эмали (Э) с прикрепленным камнем. Эмаль и кристаллы камня находятся в плотном контакте, и последние распространяются на мельчайшие неровности эмали. х37 500; толщина среза: 0,1 мкм.
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 11. Тонкий срез поверхности цемента (Ц) с прикрепленным к нему камнем. Камень вплотную прилегает к неровному цементу и более электронно-плотный, следовательно, тверже, чем смежное цементное вещество. Справа — часть некальцифицированного микроорганизма. х32 000; толщина среза: 0,1 мкм.
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 12. Тонкий срез поверхности дентина (Д) с прикрепленным к нему камнем. Граница между камнем и дентином не может быть точно определена, потому что кристаллы камня заполняют неровности на поверхности дентина, который лишен цемента в результате предыдущего снятия зубных отложений на корневой поверхности. Концентрические контуры в толще камня полностью окружают кальцифицированные бактерии. х19 000; толщина среза: 1 мкм.

Особенно заметно это на открытых участках цемента корня, где в местах предыдущего внедрения шарпеевых волокон возникают небольшие ямки и неровности (Вегсу & Frank, 1980). Неровности поверхности корня могут быть результатом кариозных поражений, а небольшие участки цемента могут быть резорбированы, когда пародонтальная связка еще прилегает к корневой поверхности (Moskow, 1969). В таких условиях чрезвычайно трудно удалить все отложения камня без ущерба для некоторых твердых тканей корня.

Хотя на оральной поверхности имплантата также могут быть некоторые неровности, прикрепление бляшки к поверхности коммерчески чистого титана имплантата не будет таким плотным, как к поверхности корня. Это, в свою очередь, означает, что камень может быть отколот от зубных имплантатов (рис. 13) без ущерба для их поверхности (Matarasso et al., 1996). Избыток цемента на границе коронки и абатмента связан с периимплантатным воспалением (Pauletto et al., 1999; Gabski et al., 2008; Wilson 2009).

Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 13. Отложение камня на зубном имплантате у пациента, не проводившего регулярных гигиенических процедур
Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 14. Избыток цемента на границе раздела абатмент-коронка обеспечивает идеальную подложку для зубного налета, осаждения и удержания зубного камня. Бактериальный налет покрывает всю поверхность цемента, в то время как камень присутствует апикальнее выступающего цемента. Отрыв эпителия указывает на образование десневого кармана. Отсоединение большей части апикально расположенного эпителия, однако, может быть артефактом при изготовлении гистологического препарата. Недекальцифицированный срез окрашивали толуидиновым синим и основным фуксином

Шероховатая поверхность цемента может стать местом отложения зубного налета/зубного камня, что приведет к периимплантатному воспалению (Lang et al., 2004). Выступающий избыток цемента на таких участках (рис. 14) может затруднить удаление зубного камня. Было показано, что в большинстве случаев после удаления избытка цемента клинические и эндоскопические признаки периимплантатного воспаления отсутствовали (Wilson, 2009).

г) Состав камней. Свежие и старые зубные камни состоят из четырех различных типов кристаллов фосфата кальция [обзор см. Schroeder (1969) и Jepsen et al., (2011)]:
1) СаН(РО4)х2Н2О = брушит;
2) Са4Н(РО4)3х2Н2О = октакальций фосфат;
3) Са5(РО4)3хОН = гидроксиапатит;
4) Са3(РО4)2 = витлокит.

Рентгеновские дифракционные исследования позволяют предположить, что минерализация начинается с отложения октакальция фосфата и дикальция фосфата дигидрата с переходом в менее растворимые гидроксиапатит и витлокит (Rowles, 1964; Белый, 1997).

Наддесневой камень построен слоями, сильно отличающимися по содержанию минеральных веществ. В среднем содержание минеральных веществ составляет 37% и может варьировать от 16 до 51%, при этом некоторые исключительные слои имеют максимальную плотность минералов до 80% (Kani et al., 1983; Friskopp & Isacsson, 1984). Преобладающий минерал в наружных слоях — октакальций фосфат, в то время как во внутренних слоях старых камней превалирует гидроксиапатит. Витлокит встречается только в небольших пропорциях (Sundberg & Friskopp, 1985).

Брушит определяется в недавно образованных камнях, не старше 2 нед, и, как представляется, служит основой для формирования наддесневого камня. Каждый тип кристаллов имеет характерный вид: октакальций фосфат образует пластинчатые кристаллы; гидроксиапатит — зернистые или палочковидные, а витлокит — шестиугольные (кубические, ромбовидные) кристаллы (Kodaka et al., 1988).

Поддесневые камни выглядят несколько более однородными, так как построены слоями с одинаково высокой минеральной плотностью. В среднем плотность составляет 58% (от 32 до 78%). Максимальные значения, которые были отмечены, — 60-80% (Kani et al., 1983; Friskopp & Isacsson, 1984). Преобладающий минерал всегда витлокит, хотя гидроксиапатит также был обнаружен (Sundberg & Friskopp, 1985). Витлокит содержит небольшую примесь (3%) магнезии (McDougall, 1985).

При относительно низком pH зубного налета и сопутствующем высоком соотношении Са/Р в слюне образуется брушит, который может впоследствии преобразоваться в гидроксиапатит и витлокит. Когда наддесневые бляшки минерализованы, формируется октакальций фосфат и постепенно превращается в гидроксиапатит. В щелочных и анаэробных условиях и в сопутствующем присутствии оксида магния (или Zn и СO3) образуется большое количество витлокита в стабильной форме минерализации.

д) Клинические проявления. Хотя в экспериментальных (Waerhaug, 1952, 1955) и эпидемиологических исследованиях (Lovdal и др., 1958) была продемонстрирована сильная взаимосвязь между отложением зубного камня и пародонтитом, следует понимать, что камень всегда покрыт неминерализованным слоем жизнеспособного бактериального налета. Обсуждалось, может ли камень оказывать вредное воздействие на мягкие ткани вследствие своей шероховатой поверхности. Однако было четко установлено, что одна лишь шероховатость поверхности не вызывает гингивит (Waerhaug, 1956).

Зубной камень на зубах и имплантатах
Рисунок 15. Гемидесмосомное прикрепление соединительного эпителия к зубному камню при отсутствии бактерий после обработки хлоргексидином. х32 000. (КА — камень; ГД — гемидесмосомы; БМ — базальная мембрана; ЗК — зубная кутикула.).

У обезьян можно наблюдать нормальное эпителиальное прикрепление к камню с помощью соединительных эпителиальных клеток, образующих гемидесмосому и базальную мембрану, если поверхность камня продезинфицирована хлоргексидином (рис. 15) (Listgarten & Ellegaard, 1973). Кроме того, было показано, что автоклавированный камень может быть внедрен в соединительную ткань, не вызывая заметного воспаления или абсцесса (Allen & Керр, 1965).

Эти исследования однозначно исключают возможность зубного камня служить первичной причиной заболеваний пародонта. Камни оказывают вторичный эффект, обеспечивая конфигурацию поверхности, способствующую дальнейшему накоплению зубного налета и последующей минерализации.

Тем не менее камень может откладываться в местах, труднодоступных для гигиенических мероприятий в полости рта, и, в зависимости от размера, ставить под угрозу выполнение надлежащей гигиенической обработки полости рта. Камни также могут усиливать воздействие бактериального налета, обеспечивая контакт бактериальных отложений с поверхностью ткани и влияя тем самым на бактериальную экологию и реакцию ткани (Friskopp & Hammarstrom, 1980).

Эксперименты на животных (Nyman et al., 1986) и клинические исследования (Nyman et al., 1988; Mombelli et al., 1995) показывают, что удаление бактериального налета на поверхности поддесневых камней способствует заживлению пораженного пародонта и поддержанию здоровья десневых и пародонтальных тканей при условии, что удаление производится тщательно и регулярно.

Одно из этих исследований (Mombelli et al., 1995) четко показало, что состав микробиоты и клинические параметры после тщательного и полного удаления поддесневого налета с поверхности минерализованных отложений после скалывания значительного количества зубного камня были почти идентичны тем, которые получены при рутинном удалении поддесневого камня с корневой поверхности с помощью специальной аппаратуры. Опять же, следует понимать, что методичный контроль наддесневого зубного налета гарантирует истощение наддесневого бактериального резервуара для поддесневой реколонизации. Эти исследования четко показывают роль поддесневого камня как фактора сохранения налета.

Применяющиеся в настоящее время методы удаления отложений на поверхности корня не могут полностью устранить весь камень на пораженной поверхности. На эффективность удаления поддесневых камней влияют такие факторы, как анатомия, глубина зондирования, инструменты и опыт врача (Jepsen et al., 2011). Некоторые агенты, как было доказано, могут уменьшать образование зубного камня (Jepsen et al., 2011). Тем не менее, их воздействие, по всей видимости, ограничивается наддесневыми камнями, поэтому их использование не обеспечивает полной профилактики.

е) Резюме. Зубной камень представляет собой минерализованный бактериальный налет. Он всегда покрыт неминерализованным жизнеспособным бактериальным налетом и, следовательно, непосредственно не входит в контакт с десневой тканью. Камень, таким образом, служит вторичным этиологическим фактором для пародонтита. Его присутствие, однако, делает невозможным адекватное удаление зубного налета и не дает пациентам обеспечивать надлежащий контроль образования зубного налета. Камень служит наиболее известным фактором сохранения налета, поэтому для адекватной терапии заболеваний пародонта и профилактических мероприятий он должен быть удален.

- Также рекомендуем "Дисбиоз микрофлоры полости рта при болезнях пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.