Изменения структуры зуба после эндодонтического лечения
После завершения эндодонтического лечения зуб необходимо восстановить. Основным поводом для реставрации как последнего этапа в эндодонтическом лечении является оставшаяся малая или отсутствующая часть реставрации у пролеченного зуба. Очень важно знать об имеющихся различиях между витальными и невитальными зубами. Большинство изменений, происходящих в ходе эндодонтического лечения, включают физические характеристики измененной ткани, нарушение структуры зуба и изменение цвета.
В исследовании мы проанализировали эти изменения в тканях на разных уровнях, включающих состав зуба, микроструктуру дентина и макроструктуру зуба. Исследование показывает, что необходимо понимать биомеханические свойства зуба, так как от этого зависит выбор ортопедической конструкции и методов лечения. В дополнение к исследованиям in vitro, посвященным сложности структуры невитального зуба, представлены в литературе. В целом, клинические исследования подтвердили глобальное воздействие этих изменений на сроки выживаемости зубов после эндодонтического лечения.
а) Изменения в зубах, прошедших эндодотическое лечение, и его влияние на структуру зуба. Потеря жизнеспособности пульпы сопровождается небольшим изменением количества влаги в структуре зуба. Эта потеря влаги (9%) проявляется за счет изменения в свободной воде, но не в воде, связанной с органическими и неорганическими компонентами. Это изменение сопровождается незначительным изменением значений модуля Юнга и предела пропорциональности. Тем не менее снижения значений прочности на сжатие и растяжение, связанных с изменением содержания воды, не наблюдалось.
Лишь одно исследование не выявило различий увлажненности между витальными и невитальными зубами. Также никакой разницы не было найдено в коллагеновых волокнах дентина между витальными и невитальными зубами. Таким образом, физические характеристики невитальных зубов подвергаются незначительным изменениям.
Натрия гипохлорит и хелаторы, такие как ЭДТА, циклогексан-1,2-диаминтетрауксусная кислота (ЦДТА), этиленгликоль-бис-(β-амино-этиловый эфир)N,N,N>,N>-тетра-уксусная кислота (ЭГТА) и ГК [Са(ОН)2], обычно используются для промывания и дезинфекции каналов, так как они взаимодействуют с дентином корня, с минеральным содержимым (хелатные соединения) или с органическим субстратом (натрия гипохлорит). Хелаторы в основном связывают кальций путем образования комплекса, а также влияют на неколлагеновые белки (NCP), что приводит к размыванию дентина и деминерализации поверхности.
В зависимости от концентрации, продолжительности воздействия и других факторов, натрия гипохлорит может оказать протеолитическое воздействие на коллаген путем гидролиза длинных пептидных цепей. Эти изменения могут повлиять на дентин и корневую структуру и изменять связывающие свойства поверхности зуба.
б) Структура и свойства дентина в невитальных зубах и зубах, прошедших эндодонтическое лечение. Важно знать нормальные значения физических свойств дентина, которые следует отличать от изменений, связанных с потерей жизнеспособности пульпы или после эндодонтического лечения. Например, микротвердость и эластичность дентина различны в зависимости от местоположения в зубе. Перитубулярный дентин имеет модуль упругости — 29,8 ГПа, в то время как межтрубочный (интертубулярный) дентин — в диапазоне от 17,7 ГПа (близко к пульпе) до 21,1 ГПа (близко к поверхности корня).
При приближении к пульпе зуба в большинстве случаев происходит снижение твердости межтрубочного дентина. В целом модуль упругости дентина считается в диапазоне от 16,5 до 18,5 ГПа.
Изменение минеральной плотности, связанное с изменением числа и диаметра дентинных канальцев внутри зуба, может также способствовать изменениям в свойствах дентина. Неудивительно, что значения твердости дентина обратно пропорциональны плотности дентинных канальцев. При обследовании микропрепаратов также были показаны значительно более высокие значения твердости и модуля упругости, когда направления дентинных канальцев были параллельны, а не перпендикулярны. Различия в максимальной прочности и прочности на сжатие также были установлены в зависимости от ориентации дентинных канальцев.
Предел прочности на разрыв (UTS) человеческого дентина ниже, когда направляющая сила разрыва параллельна расположению дентинных канальцев, это показывает влияние микроструктуры дентина и анизотропии ткани. Никакой разницы не было обнаружено в модуле Юнга в сравнении возрастного прозрачного дентина (также называемого склерозированным) и нормального дентина, но концентрация минералов значительно возрастает и размер кристаллитов немного меньше в прозрачном дентине в связи с закрытием просветов канальцев. Прозрачный дентин в отличие от нормального дентина почти не проявляет упругость перед переломом.
Его стойкость на перелом снижена примерно на 20%, в то время как усталость за весь цикл жизни вызывает ухудшение свойств.
Интересно, что сравнение витального и невитального дентина противоположных друг другу зубов показывает лишь незначительные различия или вообще не показывает различия в значениях микротвердости в пределах до 10 лет после лечения. Таким образом, авторы исследований не поддерживают широко распространенное убеждение, согласно которому девитальные зубы имеют слабый или хрупкий дентин. Другие авторы предположили, что невитальные зубы пациентов пожилого возраста могут иметь более высокий риск переломов, так как не происходит регенерации вторичного или третичного дентина.
Тем не менее это не так, потому что только влияние возрастных изменений тканей зуба является причиной вышеупомянутого снижения стойкости на перелом и жизненной (физиологической) усталости, приписываемой склерозу дентина.
Химические вещества, используемые для орошения каналов и дезинфекции, как уже упоминалось, взаимодействуют с минеральным и органическим содержимым, а затем снижают эластичность дентина и прочность на изгиб в значительной мере, а также микротвердость. Напротив, дезинфицирующие средства, такие как эвгенол и формокрезол, увеличивают предел прочности дентина на разрыв путем коагуляции белков и комплексообразования с гидроксиапатитом (эвгенол). Влияние последних продуктов на твердость дентина, однако, не доказано.
В заключение следует отметить, что возможное снижение прочности зуба можно отнести к старению дентина и в меньшей степени к изменениям дентина из-за эндодонтических ирригантов.
в) Сопротивление на перелом и жесткость невитальных зубов и зубов, прошедших эндодонтическое лечение. В отличие от вышеуказанных факторов, основные изменения в биомеханике зубов возникают из-за потери твердых тканей вследствие распада, трещин или препарирования полости (включая полость доступа для эндодонтического лечения). Потеря жесткой структуры зуба после консервативной подготовки полости доступа уменьшает жесткость зуба только на 5%. Влияние последующей механической обработки канала и его обтурации приводит только к небольшому снижению сопротивления разрушению и в конечном счете оказывает незначительное влияние на биомеханику зуба.
С клинической точки зрения можно ожидать, что изменение биомеханики зубов происходит только в случае неконсервативного лечения канала или из-за химических или структурных изменений, вызванных воздействием эндодонтических ирригантов, как уже упоминалось ранее.
На самом деле, самое большое снижение результатов жесткости зуба возникает из-за чрезмерного препарирования доступа, особенно при потере стенок полости зуба. Согласно данным литературы, уменьшение жесткости от 20 до 63% и от 14 до 44% происходит при окклюзионном препарировании и препарировании полости по МОД соответственно. Было показано, что эндодонтический доступ в сочетании с препарированием полости по МОД способствует максимальной хрупкости зуба. Глубина полости, ширина перешейка и конфигурация, следовательно, имеют крайне важное значение для снижения жесткости зуба и риска переломов (рис. 1). Этот важный момент имеет глубокое клиническое значение.
Рисунок 1. Отрицательное влияние малого начального биомеханического состояния зуба на успех реставрации. А, В. Предоперационные рентгенограммы, иллюстрирующие удаление старого металлического штифта. C. Изготовлена новая вкладка из амальгамы с использованием анкерного штифта, зафиксированная в мезиальном корневом канале. D. Ортопедическая реставрация на рабочей гипсовой модели. E. Полный вид зубного ряда спустя 3 года после протезирования. F. Наблюдаются клинические симптомы периодонтита из-за вовлечения фуркации в воспалительный процесс и периапикального поражения. G. Неизлечимый зуб удален и будем заменен имплантатом. H. Послеоперационная рентгенограмма, полученная спустя 8 лет, показывает стабильную клиническую картину. Другие зубы с менее обширным биомеханическим повреждением выдерживают функциональную нагрузку
Рисунок 2. Значительное изменение цвета может нарушать эстетику боковой зоны улыбки, если зуб не поддается лечению с применением отбеливания или постановки виниров, необходимо препарирование под коронку
Присутствие остаточных твердых тканей в пришеечной области (которая образует основу для восстановления) и большее количество остаточной минерализованной ткани в целом увеличивает сопротивление зуба к переломам. Это фактически позволяет осевым стенкам коронки, окружая зуб, обеспечить сохранение и стабилизацию реставрации и снизить шейные растягивающие напряжения. Если при препарировании уступа коронки зуба толщина дентина не более 1 мм, это удваивает сопротивление, способствующее разрыву по сравнению с теми, где основание тканей зуба остается на уровне десны. Следовательно, минимальная опора зуба шириной 1 мм (а в идеале от 2 до 3 мм), считается необходимой для стабилизации реставрации.
Тем не менее ширина плеча препарирования и края коронки не влияют на прочность при разрыве. Таким образом, высота опоры является одним из наиболее важных элементов в долгосрочной выживаемости реставраций. Эти соображения привели к выводу, что наиболее важная часть восстановленного зуба — это сам зуб, и ни один современный реставрационный материал или комбинация материалов не сможет заменить потерянные ткани зуба.
г) Эстетические изменения в невитальных и эндодонтически леченных зубах. Некоторые эстетические изменения также могут проявиться в эндодонтически леченных или невитальных зубах. Например, изменение цвета или потемнение депульпированных зубов является общим клиническим наблюдением (рис. 2). Кроме того, неполное эндодонтическое лечение может способствовать изменению цвета. Например, вследствие недостаточной очистки и формирования канала могут остаться некротические ткани в корональных рогах пульпы, что приводит к потемнению зубов.
Кроме того, материалы для пломбирования корневых каналов (гуттаперча и цементы для пломбирования каналов, MTA-подобные материалы), оставшиеся в коронковой части передних зубов, могут ухудшать их эстетику. Непрозрачные вещества тоже отрицательно влияют на цвет и полупрозрачность большинства не покрытых коронками зубов. Биохимически измененный дентин меняет цвет зубов и внешний вид пациента. Принято считать, что органические вещества, присутствующие в дентине (например, гемоглобин), могут играть важную роль в изменении цвета, как и пигменты продуктов питания и напитков, проникающие при отсутствии пульпарного давления. Тем не менее, соответствующее значение этих двух явлений и точные физико-химические механизмы, приводящие к изменению цвета, еще плохо изучены и описаны в литературе.
Тонкая десна или в целом тонкий биотип считаются неблагоприятными факторами для хорошего эстетического результата после восстановительного и ортопедического лечения дисколорита зубов.
Эндодонтическое лечение и последующее восстановление зубов в эстетической зоне требуют тщательного выбора материалов и процедур, чтобы сохранить полупрозрачный естественный вид. Поэтому настоятельно рекомендуется избегать использования потенциально окрашивающих цементов и убирать остатки материала из камеры пульпы зуба и очищать полость доступа.
