а) Определение. Вертикальный перелом корня зуба — это продольный, полный или неполный перелом (вертикальная трещина корня), начинающийся на любом уровне корня зуба и обычно направленный букколингвально (рис. ниже и 1-4). По определению, вертикальный перелом корня не является продолжением переломов, которые возникают в коронковой части зуба, что позволяет дифференцировать вертикальный перелом корня и раскол зуба, который начинается с трещины в коронке и распространяется апикально к корню зуба, как продольный перелом.

Несмотря на то что вертикальный перелом корня зуба и раскол зуба являются причинами удаления последнего, их следует дифференцировать между собой, поскольку причины, места начала, плоскости переломов существенно различаются.

б) Диагностика:

1. Анамнез пациента. При вертикальном переломе корня пациент может предъявлять жалобы на боль или чувствительность в области причинного зуба. Чувствительность и дискомфорт при жевании также распространены. В некоторых случаях в данной области также может появиться отечность мягких тканей. Обычно существует длинный анамнез неудачных попыток определения причины боли и дискомфорта.

При вертикальном переломе корня также в анамнезе нередко имеются повторные клинические и рентгенологические исследования, по результатам которых не удалось установить причину боли. После эндодонтического лечения, если симптомы сохраняются и стоматолог не может обнаружить причину данной боли, пациент может потерять доверие к стоматологу.

Часто повторное лечение или повторное хирургическое вмешательство может быть предпринято, чтобы установить точный диагноз. К сожалению, такие неэффективные попытки лечения могут только ухудшить взаимоотношения между стоматологом и пациентом.

2. Клинические проявления:

- Зубы, предрасположенные к развитию вертикального перелома корня, и локализация вертикального перелома корня. Вертикальный перелом корня часто связан с эндодонтическим лечением с или без установки штифта. Однако вертикальный перелом корня также может возникнуть в зубах, не прошедших эндодонтическое лечение.

Наиболее предрасположенными к вертикальному перелому корня группами зубов являются верхнечелюстные и нижнечелюстные премоляры, мезиальные корни моляров нижней челюсти, мезиально-буккальные корни моляров верхней челюсти и нижнечелюстные резцы. Однако вертикальный перелом корня может также иногда произойти в других зубах.

Вертикальный перелом корня может распространяться в язычно-щечном направлении в корнях зубов, которые обычно узкие в мезио-дистальной части и широкие в букколингвальной. Однако вертикальный перелом корня может также распространяться по диагонали, что влечет за собой повреждения мезиальной или дистальной стенки корня (см. рис. 1).

ВПК может начаться на любом уровне корня, может начаться в апикальной части корня и распространяться в сторону коронки (рис. 2). Некоторые ВПК берут свое начало в коронковой, цервикальной части корня и распространяются апикально (рис. 2), а в других случаях перелом может быть начат в середине корня (см. рис. 2; 3; 4).

Считается, что вертикальный перелом корня начинается как микротрещины на поверхности корневого канала корневого дентина, постепенно распространяющися наружу до тех пор, пока не произойдет перелом дентина на всю толщину. В исследованиях выявили, что микротрещины могут также начаться на наружной поверхности корня и распространяться внутрь. Таким образом, в дальнейшем необходимо изучить взаимосвязь между микротрещинами в радикулярном дентине и формированием вертикального перелома корня.

- Ранние проявления. На ранних стадиях при вертикальном переломе корня пациента может беспокоить боль или дискомфорт в области причинного зуба. В частности, пациент может отметить чувство дискомфорта в зубе в покое и при жевании. Хотя это зачастую тупая ноющая боль, в отличие от острой боли, типичной для трещины коронки зуба или зуба с витальной пульпой. По мере развития перелома и последующего инфицирования тканей может произойти отек мягких тканей или появиться свищевой ход.

В таком случае свищевой ход чаще локализуется более коронально, в отличие от свища, вследствие хронического апикального абсцесса (рис. 5). Данные признаки и симптомы часто совпадают с проявлениями неудачного (без заживления) лечения корневого канала. На ранних стадиях появление рентгенологических признаков заболевания маловероятно, так как: 1) пломба в корневом канале может препятствовать обнаружению перелома (рис. 6) и 2) обнаружение деструкции костной ткани (которая ограничена мезиодистальными размерами) может быть затруднено из-за наложения корня зуба (рис. 7).

Глубокий, узкий и единичный пародонтальный карман может быть связан с корнем зуба, что часто сложно объяснить, поскольку это не является симптомом заболевания пародонта. Такой специфический тип пародонтального дефекта происходит вторично по отношению к нарушению целостности кости вследствие ВПК и значительно отличается от карманов вследствие пародонтита (обсуждается позднее).

- Поздние проявления. Вертикальный перелом корня на поздних стадиях легче обнаружить. Уже произошло значительное разрушение альвеолярной кости, прилежащей к корню, что позволяет обнаружить ВПК на ПА-рентгеновском снимке с большей вероятностью (см. рис. ниже). Одним из самых типичных признаков является рентгенопрозрачность в виде ореола (J-образной формы), которая образуется вследствие комбинации ПА- и перирадикулярной рентгенопрозрачностей (т.е. потеря кости в апикальном направлении и по боковой поверхности корня зуба коронально) (рис. 8).

К тому же карман, идущий вдоль перелома, который изначально был узким, может расшириться, так что его легче будет обнаружить. При длительном существовании перелома корня происходит обширное разрушение кости, сегменты корня могут также разделяться, что приводит к объективному отображению перелома корня на рентгенограмме (рис. 9).

3. Диагностика:

- Значение ранней диагностики. Точная и своевременная диагностика крайне важна в случаях с переломом корня и позволяет удалить весь зуб или его корень до того, как произойдет обширное повреждение альвеолярной кости. Ранняя диагностика особенно важна, когда в рамках будущих восстановительных процедур предполагается установка имплантов; когда удаление происходит на ранних стадиях вероятно, что установка импланта пройдет без осложнений.

Когда зуб удаляют уже после того, как произошли обширные повреждения (см. рис. 7), могут потребоваться процедуры восстановления костной ткани, что увеличит стоимость и продолжительность восстановительного лечения.

ААЕ в 2008 г. постановила, что свищевой ход и узкий, единичный дефект при зондировании пародонта, относящийся к зубу, в котором ранее проводилось эндодонтическое лечение с или без установки штифта, могут считаться патогномоничными признаками зуба с ВПК.

Однако при комбинации следующих 2 факторов ранняя диагностика затруднена: 1) многие клинические симптомы ВПК похожи на проявления апикального периодонтита или заболевания пародонта и 2) узкий карман на ранних стадиях вертикального перелома корня сложно обнаружить с использованием жестких зондов (см. раздел «Карман при вертикальном переломе корня»). Вследствие данных факторов может произойти задержка в постановке точного диагноза или постановка неправильного диагноза при переломе корня.

- Неверная диагностика вертикального перелома корня. Некоторые случаи ВПК на поздних стадиях настолько заметны, что ни один стоматолог не ошибется при постановке диагноза (см. рис. 9). Тем не менее в опубликованных ретроспективных исследованиях 2 серий случаев [над одним работали Фусс (Fuss) и коллеги, а над другим — Чан (Chan) и коллеги], выявили, что обычный практикующий врач зачастую может ошибиться в диагностировании перелома. Зубы в данных исследованиях зачастую удаляли по причине неудачного эндодонтического лечения или пародонтального кармана, и только после удаления оказывалось, что в некоторых случаях причиной являлся вертикальный перелом корня.

- Карманы при вертикальном переломе корня. Карманы, типичные для ранних стадий ВПК, значительно отличаются от глубоких карманов, характерных для тяжелой степени заболеваний пародонта. Глубокие карманы, связанные с заболеванием пародонта, развиваются в результате воздействия бактериальной биопленки, которая сначала накапливается в в области шейки зуба, и ответа организма хозяина на бактериальную контаминацию. Поэтому глубокие пародонтальные карманы обычно широкие и «свободные» в коронковой части. Структура кармана позволяет с легкостью вводить в него жесткий пародонтологический зонд (рис. 10).

Такие пародонтальные карманы обычно расположены на мезиальной или дистальной поверхностях зуба. Также при заболевании пародонта часто в воспалительный процесс вовлечена группа зубов, в отличие от изолированного поражения одного зуба, характерного для ВПК.

Карманы, которые связаны с переломом корня, развиваются из-за проникновения бактерий в линию перелома, что вызывает ответ организма хозяина, которая происходит в области связки пародонта в виде деструкции костной ткани по всей длине перелома. Бактерии могут проникнуть также через инфицированный корневой канал. Однако когда вертикальный перелом корня распространяется в пришеечную область корня зуба, бактерии могут проникнуть в линию перелома из ротовой полости.

На ранних стадиях связка пародонта повреждается и разрушается вдоль продольной оси перелома первоначально с ограниченной резорбцией прилегающей кости, что позволяет ввести пародонтологический зонд. Карман при вертикальном переломе корня обычно изолирован и присутствует только в ограниченной зоне, прилегающей к поврежденному зубу. Такой карман зачастую располагается на щечной или язычной поверхности поврежденного зуба. На ранних стадиях карман находится глубоко, но имеет узкое коронковое начало (см. рис. 10). Введение зонда требует нахождения устья кармана, зачастую необходимо легкое давление для введения зонда. Так как карман узкий, введение зонда может привести к побледнению окружающей ткани (рис. 11).

Это тот особенный случай, когда используют пластиковый зонд, так как его коронковая часть более плотная, чем в аналогичном металлическом зонде (рис. 11 и 12).

Карман, связанный с ранними стадиями перелома корня, довольно сильно отличается от обычного пародонтального кармана. Данное различие признано повсеместно, и термины, такие как «костный дефект» и «дефект зондирования», были приняты, чтобы поставить точку в данном вопросе. Однако сегодня нет оснований при наличии такого кармана вводить термин «карман при вертикальном переломе корня».

Жесткий металлический пародонтологический зонд может быть неэффективен при зондировании карманов на ранних стадиях перелома корня. Учитывая, что карман узкий и глубокий, утолщение коронковой части может не позволить ввести металлический зонд в карман (см. рис. 12). Для этих целей необходимо использовать гибкий зонд Премьер Дентал (Плимут-митинг, Пенсильвания) или аналогичное устройство. Данный тип гибкого зонда необходимо включить в каждый набор для эндодонтического осмотра, он также является необходимым инструментом при проверке потенциальных карманов при переломе корня.

Типичный карман при ВПК был обнаружен в 67% случаев ВПК, о которых сообщили Tamse и соавт.. Однако на раннее обнаружение таких карманов значительно влияет чувствительность методов диагностики, а так как в вышеупомянутом исследовании были использованы традиционно металлические зонды, присутствие данных карманов могло быть выше, чем было сообщено. В случае, когда типичный для ВПК карман располагается на поверхности корня зуба (мезиальной, дистальной) или на щечной, или на язычной поверхностях корня зуба, вероятно, что этот корень с ВПК.

С другой стороны, когда такой карман расположен в области фуркации моляра, карман может означать ВПК или наличие свищевого хода из апикального абсцесса в области точки наименьшего сопротивления в районе фуркации. В случаях с карманом в районе фуркации, когда ВПК не может быть окончательно диагностирован, рекомендовано провести повторное эндодонтическое диагностическое лечение. Ликвидация инфекции и положительная динамика после проведенного повторного лечения позволят поставить точный диагноз и исключить ВПК.

- Свищевой ход, расположенный коронально. Свищевой ход, причиной которого является хронический апикальный абсцесс, часто локализуется в месте наименьшего сопротивления кости, напротив апикальной части корня или в месте соединения прикрепленной десны и слизистой оболочки полости рта. Свищевые ходы, связанные с карманами при ВПК, часто расположены более коронально, так как причиной их возникновения не являются ПА-поражения (см. рис. 5).

В клинических ретроспективных исследованиях 4 серий случаев свищевые ходы, расположенные коронально, обнаружили в 13-35% клинических случаев. Как в случае с карманом при вертикальном переломе корня, наличие свищевого хода в зоне фуркации вблизи коронковой части моляра не всегда свидетельствует о вертикальном переломе корня, поскольку дренирование ПА-абсцесса вследствие неудачного эндодонтического лечения может также произойти в коронковой части зуба.

- Рентгенологические признаки. Диагноз «вертикальный перелом корня» иногда можно поставить на основании данных рентгенологического исследования, когда визуализируется тонкая рентгенопрозрачная линия, распространяющаяся в продольном направлении по корню зуба. Такие линии, однако, сложно обнаружить и зачастую их не видно на обычных рентгеновских снимках, так как или пломба в корневом канале маскирует линию перелома, или угол рентгеновского снимка не является оптимальным для обнаружения перелома (см. рис. 6, 13 и 14).

Руд и Омнелл (Rud и Omnell) заявили, что линии переломов можно было определить в 35,7% случаев, однако многие из этих случаев не являлись на самом деле переломом корня. До настоящего времени в клинической практике редки случаи обнаружения вертикального перелома корня на рентгеновском снимке, особенно когда сделан только один прицельный снимок. Такое наблюдение требует, чтобы направление рентгеновского луча совпадало с областью трещины, а также чтобы линия перелома не была перекрыта рентгеноконтрастным наполнением корня (см. рис. 13).

Поэтому необходимо выполнять 2-3 рентгеновских снимка с разных горизонтальных углов, когда есть подозрение на перелом (см. рис. 14, 15).

В случае подозрения на вертикальный перелом корня клиницист должен анализировать и делать выводы, базируясь на различных моделях (схемах) перирадикулярного разрушения кости, которые, к сожалению, могут являться симптомами как пародонтологических, так и эндодонтических повреждений.

На ранних стадиях вертикального перелома корня рентгенопрозрачные повреждения обнаружить нельзя (см. рис. 7), что часто является причиной поздней диагностики и лечения вертикального перелома корня. Руд и Омнелл (Rud и Omnell) сопоставили направление перелома, степень разрушения кости, рентгенологические проявления и сделали вывод, что уровень разрушения кости вокруг корня с переломом зависит от расположения перелома корня и от времени, прошедшего с момента перелома.

Значимость временного фактора была подтверждена Мейстер (Meister) и соавт., которые продемонстрировали, что немедленное обнаружение рентгенологических изменений невозможно из-за времени, необходимого для резорбции корня, или для того, чтобы сегменты, которые образовались в результате перелома корня, разделились, так чтобы это можно было визуализировать на рентгеновском снимке. При исследовании особенностей костной резорбции в 110 клинических случаях вертикального перелома корня Лустиг (Lustig) и коллеги отметили, что у 72% пациентов с симптомами хронической инфекции (свищевой ход, мобильность, наличие костного дефекта) была зафиксирована более обширная потеря костной ткани по сравнению с пациентами, которым ВПК был поставлен на ранних стадиях.

Несмотря на сложность диагностики ранней стадии вертикального перелома корня зубов после проведенного эндодонтического лечения, существует несколько рентгенологических проявлений поздних стадий, которые являются весьма вероятными признаками вертикального перелома корня.

В двойном слепом рентгенологическом исследовании с изучением 102 премоляров верхней челюсти после эндодонтического лечения обнаружение на рентгеновском снимке ореола (J-образной формы), комбинации периапикальной и перирадикулярной рентгенопрозрачностей было связано с высокой долей вероятности наличия перелома (см. рис. 8). Угловая резорбция гребня альвеолярной кости вдоль корня с одной или двух сторон без вовлечения периапикальной области, имитирующая «рентгенопрозрачность пародонтальной природы» (см. рис. 8), была обнаружена в 14% случаев.

Таме (Tamse) и соавт. также сообщили, что на рентгенологическом снимке определялся ореол (см. рис. 3) и «рентгенопрозрачность периодонтальной природы» (см. рис. 3) в мезиальных корнях с вертикальным переломом моляров нижней челюсти (37% и 29% соответственно). В этом исследовании использование 2 переменных с вовлечением зоны фуркации (63%) и присутствием амальгамного штифта (67%) прогнозировало перелом в 78% случаев. Другие исследователи сообщили аналогичные выводы. Несмотря на разное количество выборки, дизайн исследований, цели исследований, самым часто встречающимся рентгенологическим признаком являлась латеральная продольная рентгенопрозрачность вдоль корня и наличие ореола.

- Рентгенопрозрачность в кости вдоль корня. Перирадикулярная рентгенопрозрачность, связанная с вертикальным переломом корня, не должна интерпретироваться, как утолщение периодонтальной связки. Напротив, она представляет собой существенное разрушение кортикальной пластинки альвеолярной кости (см. рис. 7). При переломе корня в язычно-щечной области зачастую резорбция кости ограничена на ранних стадиях, а любая рентгенопрозрачность может быть затемнена вышележащим корнем (см. рис. 7).

Когда происходит увеличение потери костной ткани, рентгенопрозрачная область становится больше размеров корня, что позволяет обнаружить ее более четко (см. рис. 7. Когда вертикальный перелом корня прогрессирует до промежуточной стадии, на рентгеновских снимках, выполненных под разными горизонтальными углами, можно обнаружить резорбцию кости (см. рис. 15), хотя на обычном прицельном рентгеновском снимке резорбцию на данной стадии визуализировать все еще невозможно (см. рис. 7, 15). Данный рентгенологический признак необходимо дифференцировать от раскола зуба, в котором перелом обычно происходит в мезио-дистальной плоскости с развитием резорбции кости на ранних стадиях на мезиальной или дистальной стенке корня зуба.

- Рентгенологическая картина пустого канала. Как уже упоминалось ранее, прямое клиническое обнаружение перелома корня на ранних стадиях при помощи рентгенологического исследования маловероятно, особенно когда в данном зубе было проведено эндодонтическое лечение. Данная тенденция существует вследствие того, что большая часть вертикального перелома корня происходит в букко-лингвальной плоскости, и рентгеноконтрастное наполнение корня зачастую заслоняет тонкую линию рентгенопрозрачности перелома (рис. 6, 13).

При подозрении на перелом следует начинать повторную обработку корневого канала, удалить материал обтурации корня и выполнить рентгенологическое исследование под 2 или 3 горизонтальными углами. При обнаружении тонкой линии рентгенопрозрачности можно подтвердить диагноз ВПК (см. рис. 13, 8).

- Конусно-лучевая компьютерная томография в диагностике вертикального перелома корня. Для современной КЛКТ характерна намного меньшая доза радиации в сравнении с традиционной медицинской спиральной компьютерной томографией, что позволило КЛКТ занять ведущее место в диагностике эндодонтических заболеваний.

Одной из уникальных особенностей КЛКТ является возможность изучения предполагаемого зуба и прилегающей кости в аксиальной плоскости. Аксиальные срезы могут предоставить детальную информацию при оценке поперечного сечения зуба и окружающей кости (рис. 16). Неразделенный перелом может быть слишком маленькой ширины и остаться незамеченным при использовании устройств КЛКТ, доступных на данный момент (см. рис. 16) (Рекомендации Европейского Эндодонтического общества по использованию КЛКТ в эндодонтии. Рекомендации SEDENTEXCT). Традиционные прицельные рентгеновские снимки не информативны при ВПК.

Только на поздней стадии на рентгеновском снимке становится заметной деструкция костной ткани или разделение корня на фрагменты. Некоторые исследования подтвердили, что обнаружение перелома корня на ранней стадии при помощи КЛКТ возможно. Однако это зависит от разрешающей способности аппарата (от размера вокселей). При размере вокселей в 0,3 мм обнаружение неразделенного вертикального перелома корня на ранней стадии невозможно; однако, когда в условиях эксперимента были использованы воксели меньших размеров, вероятность обнаружения вертикального перелома корня во много раз возрастала. Хотя считается, что размер перелома в 2 раза больше размера вокселя КЛКТ, на данный момент в литературе отсутствуют данные, которые могли бы подтвердить данную теорию.

Поэтому, при условии, что наименьший размер вокселя, доступный на данный момент для КЛКТ, равняется 0,075 мм, при КЛКТ невозможно визуализировать вертикальный перелом корня шириной менее 0,15 мм. Также следует отметить, что наличие гуттаперчи или металлического штифта в канале часто является причиной артефактов, из-за которых становится сложно распознать вертикальный перелом корня.

Несмотря на то что обнаружение вертикального перелома корня на ранних стадиях все еще недоступно для многих приборов КЛКТ, разрушение кости на ранних стадиях вдоль подозреваемого перелома может быть визуализировано в губчатой кости (например, на аксиальном срезе). Данное разрушение невозможно определить в традиционной плоскости и на периапикальных рентгеновских снимках. Таким образом, обнаружение резорбции кости может помочь при диагностике перелома корня (см. рис. 16).

В ближайшем будущем, с увеличением разрешающей способности КЛКТ может стать важным диагностическим инструментом для обнаружения вертикального перелома корня. На данный момент общее заявление Американской Ассоциации Эндодонтов и Американской академии оральной и челюстно-лицевой рентгенологии (2010); заявление Европейского Общества Эндодонтии относительно использования КЛКТ в эндодонтии (2014) могут только рекомендовать использование КЛКТ для диагностики вертикального перелома корня.

Улучшение визуализации изображений КЛКТ за счет достижения лучшего соотношения сигнала к шуму, меньшего размера вокселя, применения передовых алгоритмов для сегментации линии перелома могут расширить возможности для выявления перелома корня на ранних стадиях в будущем.

- Эксплоративная операция. Когда при оценке клинических и рентгенологических данных возникают сомнения при обнаружении вертикального перелома корня, может потребоваться эксплоративная операция. Когда полностью отводят мягкотканный лоскут и удаляют грануляционную ткань, вертикальный перелом корня можно увидеть напрямую (см. рис. 7 и 17). Резорбция кости, связанная с переломом корня, зачастую выглядит как разрушение кости с наибольшей деструкцией, как правило, на щечной поверхности кортикальной пластинки над поврежденным корнем. В небольшом проценте случаев можно наблюдать фенестрацию. Также выявлено, что чем дольше сохраняется инфекция, связанная с ВПК, тем тем значительнее перирадикулярное разрушение костной ткани.

в) Этиология. ВПК может произойти вследствие ряда факторов естественного и ятрогенного происхождения. К ятрогенным факторам относятся стоматологические манипуляции, например, эндодонтическое и восстановительное лечение, которое следует за ним. Самая распространенная стоматологическая причина, ведущая к ВПК, — это эндодонтическое лечение.

Большинство переломов корня происходит в результате эндодонтического лечения зубов. Обычно вертикальный перелом корня происходит через длительное время после завершения данного лечения.

Этиология перелома корня включает в себя ряд факторов. Наличие одного и более предрасполагающих факторов ведет к возникновению вертикального перелома корня. Например, повторяющиеся функциональные или парафункциональные окклюзионные нагрузки могут привести в течение нескольких месяцев или лет к развитию перелома корня. Также к естественным предрасполагающим факторам относится анатомия корня. К ятрогенным факторам — чрезмерные силы, применяемые при инструментальной обработке корневых каналов, чрезмерное удаление дентина корня зуба и избыточное давление при обтурации.

1. Естественные предрасполагающие факторы:

- Форма поперечного сечения корня. Одной из анатомических особенностей, влияющих на развитие перелома корня, является овальная форма поперечного сечения корневого канала, при которой диаметр поперечного сечения корня в язычно-щечном направлении превышает диаметр в мезио-дистальном направлении. Такая особенность характерна для премоляров верхней и нижней челюсти, мезиальных корней моляров нижней челюсти и резцов нижней челюсти (см. рис. 18), и ее легко визуализировать на аксиальном срезе КЛКТ-скана (см. рис. 18). Перелом в таких зубах обычно начинается в букколингвальной плоскости, преимущественно в месте наибольшей кривизны внутренней поверхности овального корня зуба (см. рис. 18).

Такое заключение, выявленное при наблюдении большого числа клинических случаев, также доказуемо при измерении остаточного дентина корня зуба. Данный анализ четко продемонстрировал накопление концентрации деформации на внутренней стороне стенки корня зуба, в точке максимальной кривизны (т.е. щечные и язычные стенки овальных корней зуба) (см. рис. 19).

- Окклюзионные факторы. Излишние окклюзионные нагрузки или концентрация таких нагрузок являются естественными предрасполагающими факторами, способствующими возникновению вертикального перелома корня. Например, концентрация нагрузок, вызванная окклюзионными суперконтактами в верхнечелюстных премолярах, и накопление излишних окклюзионных сил в случае вторых моляров нижней челюсти. При комбинации с другими естественными и ятрогенными предрасполагающими факторами чрезмерные окклюзионные нагрузки могут со временем привести к возникновению перелома.

- Ранее существовавшие микротрещины. Ранее существовавшие микротрещины могут присутствовать в радикулярном дентине из-за цикличного воздействия жевательных сил или окклюзионной парафункции. О существовании таких переломов также недавно докладывали Баррето (Barreto) и коллеги, которые обнаружили такие трещины в 40% интактных клыков и резцов верхней челюсти.

2. Ятрогенные предрасполагающие факторы:

- Лечение корневого канала. Вертикальный перелом корня в основном возникает в зубах, в которых ранее проводилось эндодонтическое лечение. Следовательно, его можно рассматривать как ятрогенный предрасполагающий фактор. Когда-то считалось, что зубы, прошедшие эндодонтическое лечение, были более восприимчивы к переломам из-за уменьшения гидратации. Однако в более поздних исследованиях не обнаружили разницы в свойствах дентина как материала после проведенного лечения.

Несмотря на то что физические характеристики дентина как материала не могут быть изменены после проведенного эндодонтического лечения, радикулярный дентин как структура может быть ослаблен. Это происходит вследствие накопления или комбинированного воздействия естественных и ятрогенных факторов, связанных с эндодонтическим лечением и последующим восстановлением зуба. По этой причине часто появляются публикации о связи возникновения перелома корня и проведенным эндодонтическим лечением данного зуба.

В обязанности врача входит предупреждение риска возникновения подобных осложнений. Стоматологу необходимо сделать все возможное, чтобы свести к минимуму факторы, способствующие развитию перелома корня в зубах после проведенного эндодонтического лечения.

- Избыточное препарирование корневого канала. Избыточное препарирование корневого канала является предрасполагающим фактором для развития вертикального перелома корня. В одном исследовании при определении трещин с помощью трансиллюминации выявили, что количество трещин на корнях зубов увеличивалось по мере увеличения размера и конуса инструмента при обработке корневого канала. Для снижения риска возникновения перелома при инструментальной обработке корневых каналов необходимо применять малоинвазивные техники и инструменты (рис. 20).

- Микротрещины, возникшие в результате применения роторных инструментов. Шемеш (Shemesh) с коллегами и другие исследователи обнаружили, что инструментальная обработка корневого канала с использованием никель-титановых вращающихся инструментов зачастую приводит к микротрещинам в остаточном дентине корня зуба (см. рис. 21). Результаты данного исследования, изначально проведенного на однокорневых зубах, в дальнейшем были подтверждены Йолдасом (Yoldas) и коллегами, которые изучали формирование микротрещин от воздействия вращающихся инструментов в мезиальных корнях моляров нижней челюсти. Каждая из изученных систем вращающихся инструментов, протестированных в исследовании, стала причиной частого образования микротрещин в дентине, в отличие от ручных файлов.

Применение ручных инструментов не вызывало возникновения трещин (см. рис. 12).

Исследование методом конечных элементов, проведенное Kim и соавт., подтверждает и объясняет предыдущие выводы. Данные исследователи доказали, что действие вращающихся файлов индуцирует деформацию дентина за счет силы, воздействующей на поверхностные слои дентина, которая, очевидно, превышает эластичность дентина и приводит к последующим микротрещинам, что также было сообщено Шемешом, Байером, Адорно, Йолдас и Бурклейном (Shemesh, Bier, Adorno, Yoldas и Burklein) и их научными сотрудниками, так же как и другими авторами.

Дополнительная нагрузка, вызванная обтурацией корневого канала с применением метода латеральной конденсации либо его повторной обработкой при перелечивании зубов, в которых ранее проводилось эндодонтическое лечение с применением роторной группы инструментов, стали причиной усиления микротрещин и способствовали возникновению сквозных переломов, которые сложно отличить от вертикального перелома корня.

Взаимосвязь вышеизложенных выводов с последующим клиническим возникновением перелома корня еще не подтверждена. В любом случае, рассматривая базовые принципы механики возникновения перелома, появление микротрещин можно рассматривать как потенциальный фактор риска.

- Толщина остаточного дентина. Инструментальная обработка корневых каналов зачастую приводит к неравномерной толщине остаточного дентина, особенно в случае необходимости выпрямления искривленных корневых каналов. Также толщина остаточного дентина может быть неравномерной при излишней инструментальной обработке каналов, особенно мезиальных корней моляров нижней челюсти или первых премоляров верхней челюсти. Корни таких зубов имеют вогнутые поверхности с дистальной или медиальной сторон, соответственно.

Изгиб невозможно обнаружить при помощи обычных прицельных рентгеновских снимков (см. рис. 18), поэтому данные области так и называют — опасные зоны. Они характеризуются уменьшением толщины остаточного дентина, появление внутренней деформации в котором может потенциально привести к перелому. Анатомический желобок, который зачастую можно найти на небной поверхности в области бифуркации щечного корня премоляров верхней челюсти, является другим примером такой скрытой опасной зоны (см. рис. 18).

Доступ со стороны язычной поверхности, который часто используют при лечении нижних центральных зубов, может привести к истончению щечной стенки в апикальной трети корня зуба. Щечная поверхность будет более тонкой по сравнению с язычной. Об этом феномене стоит помнить при чрезмерной инструментальной обработке корневого канала. При латеральной конденсации гуттаперчи, в условиях эксперимента, при сильном давлении на стенки, концентрация деформации была отмечена на более тонкой щечной поверхности апикальной части зуба (рис. 23 и 24).

Использование гибких никель-титановых файлов и работа с минимально инвазивными инструментами, например использование самоадаптирующегося файла, может снизить такие риски (см. рис. 20 и отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

- Методы обтурации. Определенные техники обтурации, такие как латеральная конденсация, включают в себя применение внутреннего давления, которое исходит от спредера, что может вызвать напряжение и в последующем развитие микротрещин и возникновение переломов по всей толщине дентина. Другие методы обтурации могут создать меньшее давление, например использование термопластической гуттаперчи, следовательно, снизить риск возникновения вертикального перелома корня (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).

- Тип спредера. Использование стального ручного спредера может привести к увеличению деформации в радикулярном дентине и к увеличению случаев перелома корня. Использование более гибких спредеров с меньшим диаметром может заметно снизить такие риски. Использование спредеров из никель-титанового сплава позволяет применять меньшую силу при введении инструмента по сравнению со стальными спредерами и снижает деформацию, образованную в радикулярном дентине при обтурации, в сравнении с традиционными стальными спредерами (см. рис. 25).

- Использование штифтов. Выбор штифта, его дизайн и установка значимо влияют на распространение деформации в корне зуба. Чрезмерно длинные или толстые штифты считаются предрасполагающим фактором для возникновения перелома корня. Применение штифтов несет в себе неотъемлемый риск вертикального перелома корня, особенно если при подготовке чрезмерно удаляют дентин корня зуба. Штифты необходимо использовать только тогда, когда они необходимы для сохранения целостности зуба, и следует избегать использования при достаточном объеме твердых тканей для безопасного удержания искусственной коронки зуба.

- Конструкция коронки. При рассмотрении зубов после проведенного эндодонтического лечения обосновано восстановление зуба коронкой (для поддержания твердой структуры зуба вокруг и выше десны), что обеспечивает лучшее распределение нагрузки, чем аналогичные конструкции с применением штифта и пломбы. Такая конструкция может помочь избежать потенциального предрасполагающего фактора возникновения вертикального перелома корня.

- Заключение. Даже если эндодонтическое лечение является необходимым, последствия каждого из ятрогенных факторов должны быть минимизированы насколько это возможно, так как в сумме они вполне вероятно будут иметь накопительный пагубный эффект.

в) Планирование лечения. Профилактика является ключом для предотвращения возникновения перелома корня. Существует много предрасполагающих ятрогенных причин таких переломов, и их необходимо свести к минимуму насколько возможно. Переломы корня могут возникнуть в зубах, после проведения повторного эндодонтического лечения, они редко возникают в интактных зубах. Поэтому комплексное клиническое, рентгенологическое и пародонтологическое обследование необходимо при оценке любого зуба, в отношении которого планируется проведение эндодонтического лечения или повторная обработка. Гибкий пародонтологический зонд необходим при таких осмотрах.

После подтверждения наличия вертикального перелома корня удаление поврежденного зуба или корня рекомендуют выполнить максимально быстро. Любая задержка во времени может увеличить дополнительную потерю костной ткани и, возможно, ухудшит возможности для постановки импланта. Поэтому меры и способы, которые могут позволить стоматологу поставить диагноз на ранних стадиях, очень важны. Опубликованы данные о попытках «вылечить» перелом путем заполнения трещин разнообразными пломбировочными материалами, однако ни одна из этих попыток не рассматривается как надежное долговременное решение.

г) Резюме. Из-за широкого разнообразия различных типов трещин и переломов в зубах существует огромное количество симптомов, которые могут появиться на разных стадиях развития трещин и переломов, что затрудняет их диагностику. Понимание того, что симптомы представляют собой стадии одного процесса, может сделать их интерпретацию более легкой для врача.

Распространенность трещины может напрямую изменить прогноз и план лечения для данного зуба. Наличие перелома может привести к гибели зуба и повреждению перирадикулярной кости, поэтому постановка диагноза, оценка прогноза и план лечения для зубов с подозрением на трещины и переломы необходимы, с акцентом на ранее обнаружение. К тому же эндодонтическое и восстановительное лечение должно быть сфокусировано на минимизации любых повреждающих и предрасполагающих факторов, которые могут способствовать возникновению трещин и переломов.

- Также рекомендуем "Изменения структуры зуба после эндодонтического лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2023