Трещины и переломы коронки зуба: причины, диагностика, лечение
Переломы и трещины корня являются самыми непредсказуемыми диагнозами в эндодотии и восстановлении. Диагностика часто затруднена. Симптомы могут быть неясными или сугубо специфическими, или же их часто недостаточно для постановки точного диагноза. Данные рентгеновских снимков также не являются информативными.
Клиническое лечение трещины или перелома зависит от распространенности повреждения. Основным принципом является предотвращение возникновения трещины или перелома, а раннее обнаружение крайне важно.
Перелом зуба часто ассоциируется с травмой, связанной с неким ударом. Автокатастрофа, падение с велосипеда, удар по лицу в результате несчастного случая являются наиболее часто встречающимися причинами травмы. Подобные типы травматических переломов в основном происходят в переднем отделе рта и описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
В отличие от них, трещины и переломы, описанные в этой и последующей статьях на сайте, зачастую не связаны с травматическим происшествием, которое пациент может вспомнить. Такие трещины и переломы зачастую являются результатом необнаруженной травмы, которая происходит от нормальных или чрезмерных окклюзионных сил, которые неоднократно действуют и накапливаются, причем пациент этого не чувствует.
В данной и последующих статьях на сайте описаны 3 категории трещин и переломов: трещины и переломы коронок, трещины и переломы зубов, вертикальные переломы корня (ВПК). Каждую из этих травм зачастую не диагностируют или неправильно диагностируют в течение сравнительно долгого времени. Опытный врач может обычно диагностировать пульпит, апикальный периодонтит или абсцесс после проведения необходимых диагностических тестов.
Однако из-за большого разнообразия клинических проявлений трещин и переломов диагностика затруднена. Усложняет диагностику то, что для ранних стадий данных травм не характерны рентгенологические проявления, что лишает стоматолога одного из самых объективных методов диагностики.
Симптомы одного из данных повреждений могут присутствовать в течение нескольких месяцев перед постановкой точного диагноза, что может разочаровать и пациента, и стоматолога, и зачастую именно из-за этого пациент впоследствии теряет доверие к специалисту.
Точный диагноз обычно устанавливают на поздних стадиях заболевания, после возникновения осложнений. Осложнения могут включать в себя перелом зуба или коронки или значимую потерю костной ткани, которая связана с вертикальным переломом корня, как видно на рентгеновском снимке. Поэтому в этой и последующих статьях сайта уделено особое внимание ранней диагностике этих состояний.
Множественность симптомов, характерных для каждой из трех категорий трещин и переломов, могут ввести врача в заблуждение, если он анализирует каждый симптом отдельно, без учета совокупности признаков, проявляющихся в течение времени.
Механика перелома — часть биомеханических процессов, связанных с распространением трещин в ткани до состояния перелома и раскола. Большое количество терминов было вольно использовано в стоматологической литературе для описания повреждений, которые освещены в данной и последующих статьях на сайте. Например, термин «трещина» будет использоваться в трактовке биомеханики, как частичный разрыв в материале, который может распространиться и в конце концов привести к полному разрыву, известному как перелом.
В данном контексте трещина коронки зуба может быть описана, как «треснутое» состояние, которое со временем приведет к перелому коронки зуба. Трещина зуба может называться так, пока не произойдет раскол зуба, перелом, который разделит зуб на две части. Аналогично, микротрещины могут появляться в дентине корня эндодонтически пролеченного зуба и распространяться со временем до тех пор, пока не произойдет вертикальный перелом корня, когда будет определяться разрыв стенки, образованной дентином. Такой перелом может быть неполным, то есть включать в себя одну стенку корня, и полным, разделяя корень на две части (рис. 1).
Рисунок 1. Полный вертикальный перелом корня. Поперечное сечение мезиального (М) корня моляра нижней челюсти с полным вертикальным переломом. Перелом в щечно-язычном направлении, распространяющийся от щечной на язычную поверхность
а) Определение. Трещина коронки зуба распространяется от пародонтальной к прилежащим поверхностям. При такой трещине пульпа обычно не повреждена. Со временем трещина может распространиться, что в конце концов приведет к перелому коронки зуба.
б) Диагностика:
1. Анамнез пациента. В случае с трещиной коронки зуба анамнез является самым важным инструментом для постановки диагноза. Пациент будет предъявлять жалобы на боль во время жевания, невозможность пережевывания пищи на той стороне, где появилась трещина. Пациент также будет утверждать, что такое состояние сохраняется на протяжении долгого времени и что стоматолог не смог выяснить причину и получить какую-либо информацию на основании результатов рентгенологического исследования.
Если пациента спрашивают, является боль тупой или острой, то он в большинстве случаев ответит, что присутствует острая боль, которая заставляет немедленно прекратить жевание на этой стороне. Сложность в диагностике появляется при попытке установить причинный зуб, так как пациенты зачастую затрудняются определить точное место возникновения симптомов. Поскольку боль — пульпарного ощущения пациента могут быть ошибочны.
В некоторых случаях боль при жевании может распространяться в отдаленные места той же части лица, не связанные с зубами, что также описано в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.
2. Клинические проявления:
- Ранние проявления. Типичным проявлением трещины коронки зуба является сильная боль при жевании, хотя поврежденный зуб может быть не чувствителен или только выборочно чувствителен к перкуссии. Зуб витален, реакция на холод может быть нормальной, однако со временем данная реакция может быть схожей с реакцией при пульпите, которая может локализоваться или отражаться в различных местах.
Трещина коронки зуба часто возникает в зубах с большими реставрациями, что может ослабить зуб и способствовать возникновению и увеличению трещин. Тем не менее трещины коронок могут также присутствовать в интактных зубах или в зубах с небольшими реставрациями.
- Поздние проявления. Со временем трещина может распространиться и привести к перелому коронки зуба. Если линия трещины располагается выше уровня связки пародонта, то осколок просто отделится от зуба. Однако если линия перелома распространяется под десну, десневые волокна связки пародонта зачастую будут его удерживать. Изначально, возможно, получится сдвинуть фрагмент путем вклинивания острого инструмента в линию перелома, чтобы лучше рассмотреть скол. Зачастую из-за продолжающейся нагрузки во время жевания может возникнуть локализованная и острая боль в зубе из-за подвижности фрагмента в корональной части связки пародонта.
Болевая реакция пульпы, типичная для более ранних стадий (трещина коронки зуба), в большинстве случаев уменьшается, когда происходит полный перелом.
3. Диагностика. Трещину коронки зуба можно, по большей части, диагностировать на основании анамнеза пациента. Для обнаружения поврежденного зуба следует провести тест на прикус, используя Tooth Slooth (Professional Results, Лагуна Нигел, Калифорния) или аналогичное приспособление (рис. 2). Данное приспособление представляет собой маленькую пирамидку со сплющенной вершиной, которая помещается на бугорок зуба, а основание соприкасается с антагонистами при смыкании зубов (см. рис. 2).
Рисунок 2. Устройство Tooth Slooth. А. Устройство Tooth Slooth. В. Использование для теста: кончик пирамиды прикладывают к тестируемому бугорку зуба, в то время как широкое основание поддерживается многочисленными контактами
Применение таких сил к зубу с трещиной вызовет острую боль, которая может произойти при давлении или после прекращения давления. Пациент скорее всего отметит, что подобные ощущения беспокоят его больше всего.
Увеличение при помощи луп или операционного микроскопа может помочь при диагностике трещин. При отсутствии обширной внутрикорональной реставрации просвечивание также может быть эффективным в выявлении линии трещины. При наличии большой пломбы ее необходимо удалить, что значительно повысит результативность методов диагностики (рис. 3). Источник света должен быть интенсивным, но небольшого диаметра (рис. 4). Пучок света направляют к зубу в области предполагаемой трещины совместно со светом стоматологической установки и микроскопа, а свет в кабинете выключают. Свет проникает в структуру зуба до трещины, оставляя часть за трещиной сравнительно темной (см. рис. 3).
Рисунок 3. Трансиллюминация для определения трещины коронки зуба. Интенсивный, но небольшой источник света направляют к зубу, предпочтительно в темноте. Свет передается через структуру зуба, но отражается от плоскости трещины, оставляя сзади темное пространство
Рисунок 4. Источник света для трансиллюминации. Источник света должен быть интенсивным и небольшим, например работающее от батареек устройство, изготовленное Yeti Dental
Однако когда присутствует большая пломба, данный тип осмотра менее эффективен внутри коронки.
Как только трещина увеличивается, что приводит к перелому коронки зуба, диагноз становится более очевидным: часть коронки будет отсутствовать либо будет перемещена при введении инструмента в линию перелома (рис. 5).
Рисунок 5. Перелом коронки зуба. А. Срединно-небный перелом коронки зуба первого правого моляра верхней челюсти. Осколок был подвижен и удерживался связкой пародонта. В. Осколок (коронки) был удален. Лечение зуба: лечение корневых каналов и установка коронки
в) Этиология. Большая коронковая реставрация может быть предрасполагающим фактором возникновения трещин и переломов коронки зуба. В противном случае этиология таких состояний близка к этиологии трещин зубов.
г) Планирование лечения:
1. Трещина коронки. Лечение должно содержать комплекс защитных мер поврежденной коронки от окклюзивных сил, как для того, чтобы предотвратить боль во время жевания, так и для того, чтобы предотвратить увеличение трещины и превращение ее в полный перелом. Рекомендуют полностью покрыть зуб коронкой или вкладкой или провести реставрацию композиционными материалами. Следует помнить, что если не проводить никакого ортопедического или терапевтического лечения (коронки, вкладки, реставрации) и не изолировать трещину, в итоге может произойти перелом зуба в целом. Если линия перелома углубляется апикально и достигает корня, то зуб потенциально восстановлению не подлежит.
Эндодонтическое лечение показано при обнаружении симптомов вовлечения пульпы в патологический процесс. К тому же если удаление треснувшей коронки и связанная с этим реставрация приведут к значительной потере твердых тканей зуба, необходимо провести эндодонтическое лечение по ортопедическим показаниям. Когда необходимо выбрать подобный план лечения, необходимо вывести зуб из окклюзии и предупредить пациента, что необходимо соблюдать осторожность при жевании до постановки ортопедической коронки.
2. Перелом коронки. Лечение перелома коронки зависит от количества оставшихся твердых тканей зуба. Если отломившаяся часть небольшого размера, тогда для покрытия обнажившегося дентина может быть рекомендована реставрация с применением композита. С другой стороны, когда произошел перелом (скол) крупного фрагмента твердых тканей зуба, необходимо покрытие зуба коронкой или onlay вкладкой-накладкой.
В определенных случаях, когда трещину коронки обнаруживают в интактных зубах, сложно предугадать, в каком направлении трещина будет распространяться. Поэтому в подобных случаях при необходимости эндодонтического и восстановительного лечения пациента необходимо предупреждать о возможном ухудшении прогноза, как описано ниже.
