Клинический протокол реставрации зуба после эндодонтического лечения
При восстановлении невитального зуба можно использовать штифт, воссоздать культю зуба и коронку. Восстановление таким методом будет подразумевать создание нескольких соприкасающихся поверхностей, к ним относятся: штифт и корневой дентин, культя зуба и коронковый дентин, культя зуба и коронка. Использование всех вышеперечисленных элементов или части из них будет зависеть от биомеханического статуса зуба.
Общие клинические рекомендации по восстановлению эндодонтического лечения зубов с полной или частичной реставрацией коронки представлены в таблицах ниже с указанием конкретных процедур подготовки зубов и различных элементов, участвующих в лечении. Клинические шаги для всех рекомендуемых вариантов лечения представлены на рис. 1-9.
а) Подготовка зуба. Самой важной частью восстановленного зуба является сам зуб. Как описано выше, толщина и высота оставшегося дентина стен или бугры наряду с функциональными окклюзионными условиями являются определяющими факторами при выборе наиболее подходящего реставрационного решения.
Для частичных внутрикоронковых реставраций сохранение максимально ткани является единственным фактором для врача. В других ситуациях выбранный восстановительный подход, как правило, требует некоторой подготовки зуба, чтобы соответствовать конструкции и толщине реставрации.
Накладкам (onlay), наложениям (overlay) и эндокоронкам потребуется около 1,5-2 мм окклюзионного пространства, чтобы гарантировать устойчивость реставрации к функциональным нагрузкам. Для полных коронок, металлических штифтовых вкладок необходимо, чтобы окружающие вертикальные стенки структуры зуба были выше края реставрации (от 1,5 до 3 мм), что предотвращает совпадение границ между фундаментом и реставрацией.
Другие требования к подготовке, представленные в этой главе, должны соблюдаться, чтобы обеспечить успех лечения. Это означает, что должна быть высота стенки от 4 до 5 мм и толщиной 1 мм у объемной надкостной структуры зуба, доступная для размещения реставрации по периодонтальной биологической ширине.
б) Размещение штифта. Штифт является продолжением фундамента в корень структурно поврежденных зубов, необходимого для фундамента и коронковой стабильности реставрации и его сохранения. Штифт цементируют или приклеивают в корень, в зависимости от качества ткани и типа штифта и выбора материала для фундамента. Штифт выполняет механическую и биологическую функцию, защищая апикальную герметизацию от бактериального загрязнения в случае коронковых подтеков.
Эти функции не должны быть достигнуты за счет прочности зуба; подготовка штифтового пространства должна быть настолько консервативной, насколько это возможно, чтобы избежать повышенного риска перелома корня. Важно отметить еще раз, что штифт не усиливает или укрепляет зуб. Эта иллюзорная цель будет достигнута только в случае идеального сцепления между штифтом и структурой зуба, в настоящее время лишь частично достигаемая.
Таким образом, врач должен иметь в виду, что прочность зуба и его устойчивость к перелому корня приходит в основном от остальной структуры зуба и окружающей альвеолярной кости. Зуб ослабляется, если дентин приносят в жертву, помещая штифт широкого диаметра.
Штифт должен быть достаточно длинным, чтобы удовлетворять вышеупомянутым биомеханическим требованиям, не ставя под угрозу целостность корня.
Стандартные параметры для штифтового размещения в зубе с нормальной периодонтальной поддержкой следующие:
1. В случае неадгезивной цементации (только металлический штифт):
- две трети длины канала;
- корневое удлинение по меньшей мере равно коронковой длине фундамента;
- поддерживается костью половина длины корня зуба.
2. В случае адгезивной цементации (стекловолоконные штифты):
- максимально от одной трети до половины длины канала корня;
- корневое удлинение на уровне коронковой длины фундамента.
Первым шагом для всех видов штифтово-культевых реставраций является удаление гуттаперчи и эндодонтического цемента из будущего штифтового пространства. Лучше всего данную процедуру проводит эндодонтист, потому что этот человек имеет четкое знание о размере и форме системы каналов. Процедура начальной подготовки штифтового пространства одинакова для большинства стандартных штифтово-культевых систем. Пространство очищается от гуттаперчи и после очистки и формирования стенок имеет форму канала.
Традиционные системы поставляются с комплектом дрильборов для подготовки внутренней поверхности канала. Целью формирования штифтового пространства является максимальное сохранение дентина в корневом канале.
в) Адгезивные процедуры. В целом, самопротравливающие и классические адгезивные системы могут быть успешно использованы на дентине корня. Обе системы имеют хорошо задокументированное доказательство эффективности. Тем не менее, использование классических адгезионных систем может быть предпочтительным в присутствии высоко склеротического или загрязненного дентина, так как фосфорные кислоты протравливают дентин более глубоко, чем самопротравливающие праймеры.
При обработке канала в перспективе штифтовой цементации используется адгезивная система двойного отверждения, что предпочтительней для оптимизации полимеризации. Самоадгезионные цементы также продемонстрировали удовлетворительные результаты для последующей цементации.
г) Частичная реставрация. В случае ограниченной умеренной коронковой потери структуры зуба реставрационные стратегии для эндодонтического лечения передних зубов могут быть различными — от прямой композитной реставрации методом наслоения или аппликационного метода, как для живых зубов (возможно, с применением внутрикоронкового или внешнего отбеливания), до полных виниров, когда изменение цвета не полностью корректируется или имеет тенденцию к рецидиву.
С реставрационной точки зрения необходимо только отметить, что задержка от 1 до 2 нед является обязательной до фиксации реставрации адгезионно на отбеленный зуб. Для более полного восстановления рекомендуется даже подождать до 6 нед и более (в зависимости от степени и продолжительности лечения отбеливания), чтобы обеспечить зубам окончательную стабилизацию цвета и приступить к выбору цвета зуба под реставрацию. На рис. 1 и 2 показаны клинические этапы восстановления умеренно разрушенных передних зубов с помощью прямых композитных материалов и отбеливания или виниров.
Рисунок 1. Прямые композиционные реставрации фронтальной группы зубов (после отбеливания). Невитальный центральный резец с достаточным количеством неповрежденной твердой ткани и интактными соседними зубами у пациента молодого возраста. А. Подготовка. Остатки реставрационного материала, силера и гуттаперчи были удалены из полости, обнажая чистый дентин. Можно использовать непрозрачный цемент, чтобы отметить доступ к устьям каналов для облегчения последующего размещения штифта или перелечивания. В. Процедуры по отбеливанию. Были проведены две процедуры внутреннего отбеливания, чтобы скорректировать цвет обоих травмированных передних зубов 8,9, с использованием смеси 3% перекиси водорода и порошка пербората натрия. Процедура отбеливания длилась в течение 10 дней. В период между процедурами и до окончательной реставрации (от 1 -2 нед до 6-8 нед) полость доступа была закрыта либо временной пломбой, либо текучим композитом. С, D. Адгезивные процедуры. Слой адгезива наносят на все поверхности полости. Если ткани дентина склерозированы или загрязнены (например, эвгенолом), то предпочтительней использовать систему кислотного протравливания. Стеклоиономерный цемент (компомер не используется из-за поглощения воды и дальнейшего расширения) был использован для восстановления дентина перед добавлением эмалевого композита, чтобы закрыть полость лингвально. Для заполнения лингвальной полости можно рассматривать полную композитную реставрацию (дентинной +эмалевой массами), принимая во внимание гидрофобную природу материала, который предположительно может предотвратить или ограничить проникновение водорастворимых пигментов из ротовой полости. Как правило, используются 2 или 3 слоя для восполнения недостающих тканей предпочтительно после «концепции естественного наслоения», которая направлена на создание реставрации с двумя основными массами, дентина и эмали, с применением силиконового ключа
Рисунок 1. E, F. Результат после реставрации. Две реставрации показаны после окончательной обработки и полировки, с применением коффердама во время визита [E] и несколько недель спустя [F]. Обратите внимание, что эстетическая интеграция не может быть оценена до полной регидратации (от 4-6 ч)
Рисунок 2. Прямая композитная реставрация заднего зуба. Невитальный моляр с достаточным количеством твердых тканей и интактными соседними зубами. Изменения цвета тканей зуба с щечной стороны нет, также нет серьезных парафункций, ведения или других неблагоприятных окклюзио-функциональных состояний. А. Подготовка. Реставрационный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Можно использовать непрозрачный цемент, чтобы отметить доступ к устьям каналов для облегчения последующего размещения штифта или перелечивания. B. Адгезивная процедура. Слой адгезива наносят на все поверхности полости. Если ткани дентина склерозированы или загрязнены, то предпочтительней использовать систему кислотного протравливания. C-D. Заполнение полости и техника наслоения. Композит или стеклоиономерный цемент могут быть использованы для закрытия дентина перед добавлением эмалевого композита, чтобы закрыть полость. Для заполнения полости можно рассматривать полную композитную реставрацию (дентинной + эмалевой массами), учитывая гидрофобную природу материала, который предположительно может предотвратить или ограничить проникновение водорастворимых пигментов из ротовой полости. Дентинная композитная масса используется для замены отсутствующей ткани дентина, и эмалевая композитная масса используется для создания проксимальных стенок и окклюзионных контактов. F. Результат после реставрации демонстрирует преимущества этого консервативного метода и соблюдение правил биомеханики
Для задних зубов с умеренной потерей твердых тканей предлагаются прямые и частичные непрямые или полные окклюзионные реставрации. Их преимуществом является то, чтобы воспользоваться остаточной структурой зуба, чтобы стабилизировать реставрацию и свести к минимуму потенциальное воздействие протезной реабилитации на ткани пародонта.
Их преимущество заключается в минимально инвазивном подходе и сохранении твердых тканей зуба. Они восполняют реставрации и сводят к минимуму контакт реставрации с тканями пародонта. Например, для восстановления второго моляра лучше применять внутрико-ронковые или полные вкладки. Эндокоронка является модификацией вышеуказанной концепции с расширением восстановления в пульповую камеру в качестве дополнительной фиксирующей и стабилизационной структуры.
На рис. 3, 4 и 5 отображены клинические этапы восстановления умеренно разрушенных задних зубов с использованием накладки (onlay), наложений (overlay) и эндокоронок.
Рисунок 3. Виниры. Центральный невитальный зуб с достаточным количеством твердых тканей и интактными соседними зубами. Дисколорит, не поддающийся отбеливанию, несмотря на несколько повторных процедур. Благоприятный толстый биотип десны, ограничивающий риск рецессии и потери эстетической интеграции. А. Закрытие полости с язычной стороны. Стеклоиономерный цемент (компомер не используется из-за поглощения воды и дальнейшего расширения] был использован для восстановления дентина перед добавлением эмалевого композита, чтобы закрыть полость лингвально. Для заполнения лингвальной полости можно рассматривать полную композитную реставрацию (дентинной + эмалевой массами), принимая во внимание гидрофобную природу материала, который предположительно может предотвратить или ограничить проникновение водорастворимых пигментов из полости рта. В. Подготовка. Для обеспечения хорошего эстетического результата необходимо удалить достаточное количество твердой ткани с щечной поверхности (глубина подготовки продиктована тяжестью дисколорита]. Пришеечная зона проходит по десневому контуру, и препарирование твердых тканей должно быть не выше уровня десны. С, D. Адгезивная процедура. Гидрофобные адгезивные системы предпочтительнее системы кислотного травления эмали при отсутствии обнаженного дентина. Система кислотного травления предпочтительней, когда дентин подвергается воздействию (в присутствии значительных областей склеродентина). E. Восстановление. Керамическую реставрацию протравливают и силанизируют. Перед цементированием наносят последний слой адгезива, но не просвечивают. F. Цементирование. Предпочтительно использовать высоконаполненный полупрозрачный светоотверждаемый пломбировочный материал. Это позволит лучше контролировать местоположение реставрации и минимизировать износ и усталость цементного слоя. Результат по окончании реставрации демонстрирует высокую эстетику. Такая тактика лечения соответствует высоким эстетическим требованиям пациента
Рисунок 4. Накладка/наложения (Onlay/Overlay). Задний невитальный зуб с достаточным количеством твердых тканей, позволяющим провести частичную реставрацию. Препарирование включает в себя обработку проксимальных поверхностей или только двух поверхностей, но в менее благоприятной окклюзио-функциональной среде (тонкие стенки). Значимого видимого изменения цвета щечной стенки зуба не выявлено. Это благоприятный фактор для коротких клинических коронок. А,В. Подготовка. Реставрационный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Можно использовать непрозрачный цемент, чтобы отметить доступ к устьям каналов для облегчения последующего размещения штифта или перелечивания. Тонкие окклюзионные стенки необходимо спилить до достижения определенного уровня толщины реставрации (от 1,5 до 2 мм на жевательной поверхности зуба до контактов с антагонистом). Адгезивная процедура. В связи с наличием склерозированного и загрязненного дентина предпочтительней использовать адгезивную систему с кислотным протравливанием (хотя также может использоваться и самопротравливающаяся адгезивная система). Пломбировочный композиционный материал на полимерной основе или, что предпочтительно текучий композит (для ограниченного объема и толщины реставрации), чтобы сгладить внутренние углы, заполнить пустоты, а также при необходимости переместить выше зону контакта с реставрацией у шейки зуба. C, D. После снятия слепков и изготовления гипсовых моделей, реставрация изготавливается в лаборатории с учетом анатомических, функциональных и эстетических требований. Она может быть изготовлена из различных материалов цвета зуба: керамики (обожженной, прессованной или полученной из CAD-CAM) или композиционного материала. Этот вариант лечения обеспечивает оптимальное сохранение тканей, функции и эстетики и является хорошей альтернативой для полных коронок
Рисунок 5. Частичная коронка. Невитальный моляр с небольшим количеством твердых тканей, но достаточным для фиксации реставрации над уровнем края десны и хорошей стабилизацией в пределах бывшей камеры пульпы зуба. Отсутствие или ограниченное изменение цвета на видимой щечной поверхности зуба — благоприятный вариант для коротких клинических коронок. А, B. Подготовка. Пломбировочный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Можно использовать непрозрачный цемент, чтобы отметить доступ к устьям каналов для облегчения последующего размещения штифта или перелечивания.Тонкие и слабые стенки удаляются до достижения достаточной толщины (минимум 1,5 мм); твердые ткани зуба в области шейки сохраняются максимально, чтобы избежать контакта реставрации с тканями пародонта. C. Ортопедическая реставрация на рабочей модели. D. Восстановление фундамента. Адгезивная процедура: в связи с наличием склерозированного и загрязненного дентина предпочтительней использовать адгезивную систему с кислотным протравливанием (хотя также может использоваться и самопротравливающаяся адгезивная система). Пломбировочный композиционный материал на полимерной основе или, что предпочтительно, текучий композит (для ограниченного объема и толщины реставрации), чтобы сгладить внутренние углы, заполнить пустоты, а также при необходимости переместить выше зону контакта с реставрацией у шейки зуба. E. Слепки и изготовление реставрации. После снятия слепков и изготовления гипсовых моделей реставрация изготавливается в лаборатории с учетом анатомических, функциональных и эстетических требований. Она может быть изготовлена из различных материалов цвета зуба: керамики (обожженной, прессованной или полученной из CAD-CAM) или композиционного материала. F. Результат после реставрации. Несмотря на редкое применение, частичные коронки упрощают клинические процедуры, сочетают в себе преимущества биомеханики и минимизируют, если таковое имеется, участие биологической ширины. Это интересная альтернатива полной коронке.
д) Реставрация основания зуба полными коронками. Если значительная потеря коронковой структуры оправдывает полное покрытие зуба, стратегия для изготовления фундамента варьируется следующим образом:
- основание из амальгамы с металлическим штифтом и без;
- композитное основание без штифта;
- композитное основание со стекловолоконным штифтом или керамическим штифтом;
- композитное основание с прикрепленным металлическим штифтом;
- золотая штифтово-культевая вкладка.
1. Основание из амальгамы. Коронково-корневая реставрация из амальгамы может быть реализована с использованием или без штифта (рис. 6-9). Коронково-корневая реставрация из амальгамы без штифта показана для задних зубов, которые имеют большую камеру пульпы и боковые стенки высотой не менее 4 мм. Эта реставрация слегка выступает в коронковой части каналов (от 1 до 1,5 мм). В последующем основание удерживается комбинацией дивергенции каналов и естественных поднутрений в камере пульпы.
Рисунок 6. Культевая часть зуба из амальгамы. Задние невитальные зубы со значительным разрушением твердых тканей и уменьшением клинической высоты коронки. Преимущества культевой части из амальгамы осуществляются путем удлинения реставрации в корональной части (искривленные корни] и штифта (если прямой корень) и заполнения пустот камеры пульпы зуба. Сегодня этот вариант считается устаревшим из-за окрашивания амальгамы, неадгезивной техники, плохих биомеханических свойств амальгамы. А, B. Подготовка. Пломбировочный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Тонкие и слабые стенки также необходимо удалить до достижения достаточной толщины (от 1,5 до 2 мм). Существующие ретенции используют для стабилизации культи зуба из амальгамы вместе со штифтом. Металлический штифт (пассивный и анатомически сконструированный, преимущественно из титана) располагается в корне примерно на той же длине, что и его коронковая часть. C-E. Изготовление реставрации. После установления матрицы или медного кольца амальгама уплотняется в полости коронковой части корневого канала и вокруг штифта, пока не будет восстановлен соответствующий корональный объем. Приготовление основания производится для контроля оптимального пространства для металлокерамической коронки. F. Послеоперационный результат. Такой подход в лечении является обязательным для зубов с уже восстановленной культей зуба из амальгамы с последующей реставрацией металлокерамической коронкой. Удовлетворительная эстетика может быть достигнута, если край реставрации находится внутри десневой борозды
Рисунок 7. Культевая часть зуба из композита (без штифта]. Невитальный зуб с разрушением коронковой структуры более чем наполовину и с достаточной толщиной стенок. Стабильность проявляется адгезией к стенкам пульповой камеры и оставшейся высоте наружной стенки зуба. А, B. Подготовка. Пломбировочный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Необходимо оценить высоту и толщину стенок остатавшихся твердых тканей. Для восстановления зуба без штифта необходимо наличие половины культевой части зуба высотой и толщиной стенок более 1,5 мм. Если вышеуказанные условия выполнены, используется тонкий слой цемента (на основе кальция, фосфата цинка или стеклоиономера; компомер не используется) в области устья корневого канала для возможности перелечивания в будущем. C. Адгезивные процедуры и изготовление культи зуба. Перед нанесением слоя светоотверждаемого пломбировочного материала из композита или химического отверждения в случае ограниченного объема реставрационных работ на все стенки необходимо нанести адгезивную систему (с применением кислотного протравливания или самопротравливания). D. Результат после реставрации. Преимуществом этого подхода является простота применения и высокая эстетика. Это считается хорошим решением для восстановления высокоэстетической керамической коронки, размещенной на зубе с незначительной потерей твердых тканей и отсутствием дисколорита
Рисунок 8. Культевая часть зуба из композита с белым штифтом (стекловолокно или циркониевый штифт]. Невитальный зуб с разрушением коронковой структуры более чем наполовину и недостаточной толщиной стенок. Стабильность проявляется за счет адгезии и цвета штифта (стекловолокно или керамические штифты]. А. Предоперационный вид. В, C. Подготовка. Пломбировочный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Необходимо оценить высоту и толщину стенок оставшихся твердых тканей. Если осталось менее половины культевой части зуба и толщина стенок менее 1,5 мм, необходимо использовать штифт для удержания культи зуба и перераспределения нагрузки на корень. D, E. Изготовление культи зуба со штифтом. Размещение штифта: пространство под штифт подготавливается специальными инструментами до достижения длины, эквивалентной высоте коронки зуба или немного меньше в зависимости от оставшейся высоты стенки. Увеличение длины не требуется, так как ретенция реставрации достигается за счет адгезии. Любой штифт может быть использован, но, как правило, предпочитают стекловолокно, ограничивающее стресс-накопление в структуре корня, несмотря на то, что оно обеспечивает меньшую жесткость основания. Фиксация штифта: адгезивная система наносится на все стенки полости и на основание перед фиксацией штифта. Композитный цемент или в качестве простой альтернативы обычный цемент (тогда адгезив не наносится]. Изготовление культи зуба: оставшийся объем культи зуба восстанавливается послойно с использованием прямого светоотверждаемого реставрационного композитного материала или одноразово с использованием материала химического отверждения. F. Результат после реставрации. Основным преимуществом такого подхода является высокий эстетический результат. Это считается хорошим решением для изготовления высокоэстетической керамической коронки, размещенной на зубах с большей потерей ткани, но умеренным изменением цвета
Рисунок 9. Культевая часть зуба из композита с металлическим штифтом. Невитальный зуб с сохранением менее половины коронковой структуры и отсутствием эффекта опоры или недостаточной толщиной стенки. Стабильность проявляется за счет адгезии и металлического (непрозрачного) штифта (титановые штифты, как правило, предпочтительнее). А. Предоперационный вид. B. Подготовка. Пломбировочный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Отсутствие коронковой части зуба и эффекта опоры предписывает использование более жесткого штифта (керамические штифты считаются слишком жесткими и противопоказаны в этой ситуации). C-F. Изготовление культи зуба со штифтом. Размещение штифта: пространство под штифт подготавливается специальными инструментами до достижения длины, эквивалентной высоте коронки зуба или немного меньше в зависимости от оставшейся высоты стенки. Увеличения длины не требуется, так как удержание реставрации преимущественно достигается за счет адгезии. Подготовка штифта: металлический штифт (титановый) подвергается пескоструйной обработке (может быть использован оксид кремния для повышения адгезии, например, Rocatec или CoJet системы ЗМ) с последующим наложением силана. Непрозрачный композит или текучий композиционный материал может быть использован для маскировки металла темного цвета и улучшения эстетики. Фиксация штифта: адгезивная система наносится на все стенки полости и на основание перед фиксацией штифта. Композитный цемент или в качестве простой альтернативы обычный цемент (тогда адгезив не наносится). Изготовление культи зуба: оставшийся объем культи зуба восстанавливается послойно с использованием светоотверждаемого пломбировочного материала или одномоментно с использованием материала химического отверждения
Один однородный материал используется для всего восстановления, а не обычная двойная фаза предварительно зафиксированного штифта, а потом основания.
Если боковые стенки недостаточно длинные, штифт является обязательным для улучшения стабильности и удержания основания. Предпочтительными корнями для штифтового размещения в коренных зубах является нёбный корень в верхней челюсти и дистальный корень в нижней челюсти. Для постановки штифта преимущественно используют небный корень на верхней челюсти и дистальный корень на нижней челюсти, другие корни, более тонкие и часто искривленные, для постановки штифта не используются.
Коронково-корневая реставрация из амальгамы не рекомендуется для премоляров вследствие их небольших размеров; для них являются предпочтительными адгезивные восстановления или золотая штифтово-культевая вкладка.
2. Литая золотая штифтово-культевая вкладка. Литая золотая штифтово-культевая вкладка может быть изготовлена прямым или непрямым методом.
- Прямая техника. В прямой технике литая штифтово-культевая вкладка моделируется на заранее подготовленном зубе непосредственно в ротовой полости. Предварительно приготовленная пластиковая модель штифта примеряется в штифтовом пространстве. Для того чтобы получить путь введения, поднутрения блокируются с помощью композитного материала, а не путем удаления здоровой структуры дентина. Чтобы создать культю, непосредственно присоединенную к штифтовой заготовке, добавляется акриловая пластмасса. Законченный образец удаляется из зуба и отливается в лаборатории.
- Непрямая техника. С помощью непрямого метода создается окончательный оттиск с подготовленного зуба и пространства для штифта (рис. 10). Как и в случае с прямым методом, путь введения производится подрезанием блокирующих элементов на вкладке, а не путем удаления «дентина» на гипсовой модели. При анализе оттиска изготавливается окончательная модель штифтово-культевой вкладки. Необходимости точно воспроизводить прилегание по краю коронковой части зуба на данном этапе нет.
Рисунок 10. Невитальные зубы с ограниченной корональной структурой или многочисленными абатментами. Изготовление вкладки помогает достичь правильного совпадения оси и анатомии корневого канала. Фиксация вкладки проводится с применением обычного или агезивного цемента. Сегодня это применяется в основном для многочисленных металлокерамических реставраций, а иногда и для нескольких цельнолитых керамических конструкций. А. Вид до реставрации. B. Подготовка. Пломбировочный материал, остатки герметика или гуттаперчи удаляются из полости, обнажая чистый дентин. Несмотря на использование непрямого подхода, все здоровые корональные структуры должны поддерживаться для улучшения стабильности опорных структур. Доступ к полости и коронарным стенкам производится с минимальной конвергенцией [от 6 до 10°], что обеспечивает простоту установки. C, D. Изготовление золотых штифтов и вкладок. Подготовка пространства под штифт: пространство подготавливатся с применением специальных инструментов до достижения длины, соответствующей или превышающей высоту вкладки. Здесь требуется больше длины, так как фиксация не всегда может быть достигнута путем адгезии (в случае повторного эндодонтического лечения или наличия дентина с выраженным склерозом]. Затем используют обычный стеклоиономерный или цинк-фосфатный цемент. Подготовка вкладки: золотая вкладка подвергается пескоструйной обработке (или в конечном итоге обработке и нанесению покрытий, если возможно нанесение адгезива] с использованием систем Rocatec или CoJet, 3М + силана. Цементировка вкладки: вкладка покрывается вышеупомянутым обычным цементом или адгезивным составом. Затем самопротравливающаяся адгезивная система наносится на все стенки полости и после подготовки (перед фиксацией вкладки] покрывается композиционным цементом двойного отверждения или в качестве простой альтернативы обычным цементом (в этом случае адгезив не используется). E, F. Изготовление и установка реставрации. Для окончательного протезирования в целях оптимизации точности и качества реставрации требуется применение двойного слепка. Изготовленные в лаборатории металлокерамические или цельные керамические коронки изготавливаются с оптимальной формой, размером и цветом
Авторские системы включают подобранные сверла, изготовленные штифты и лабораторные модели культи различного диаметра. Изготовленные штифты (предпочтительно один) устанавливаются в штифтовом пространстве, после чего создается окончательная форма модели, отражающая размеры оставшейся коронковой части зуба. Она соединяется с штифтовой конструкцией. В лаборатории заготовка заполняет штифтовое пространство и остаточную коронковую структуру зуба для изготовления штифтово-культевой вкладки.
При использовании обоих методов требуется изготовление временной коронки с внутриканальной фиксацией. Это временное восстановление должно остаться во рту только в течение ограниченного времени, чтобы предотвратить расцементировку или инфекцию корневого канала. Именно поэтому этот подход менее популярен сегодня и в большинстве случаев заменен прямыми методами.
Литая штифтово-культевая вкладка цементируется на втором визите. Процесс цементации должен быть пассивным и использовать выводящий паз на поверхности штифта, чтобы облегчить выход цемента и ограничить зону давления. Быстрая посадка вкладки, излишний цемент и сильное давление на зуб (например, окклюзионная сила) может привести к высокому гидравлическому давлению внутри корня, которое может быть достаточно большим, чтобы сломать корень.
е) Препарирование коронки и временная ортопедическая реставрация. Когда назначается коронковое восстановление, количество структуры зуба, оставшейся после окончательной подготовки, является наиболее важным фактором, определяющим дизайн штифтово-культевой вкладки. Кроме того, здоровая основная структура зуба обеспечивает большую устойчивость к разрыву, чем любая разновидность штифтово-культевой вкладки, внешнего вида или материала.
Структура естественного зуба всегда должна быть максимально сохранена на всех этапах подготовки штифтового пространства и зуба под коронку. Другими словами, подготовка эндодонтически пролеченного зуба не отличается от таковой для естественных зубов, за исключением сильно дисколоритных зубов, которые требуют немного более глубокий уступ, чтобы скрыть изменение цвета с ортопедической конструкцией и внутрибороздковыми краями для уменьшения видимости темной пришеечной структуры зуба.
Временные коронки для эндодонтически обработанных зубов должны быть использованы только в течение коротких периодов времени, так как потеря цементной фиксации может привести к утечке, реинфицированию канала и даже серьезному кариозному поражению, тем самым поставив под угрозу успех эндодонтического лечения, и может даже привести к потере зуба.
ж) Резюме. Эндодонтически пролеченные зубы представляют собой особую ситуацию из-за сопутствующих качественных и количественных изменений в структуре зуба. Текущая литература указывает на то, что успех лечения зависит от эффективного коронкового прилегания, что позволит предотвратить повторное инфицирование канала и провести адекватное восстановление, которое будет противостоять функциональной нагрузке, прикладываемой на оставшуюся часть зуба.
Цель этой статьи на сайте заключается в том, чтобы помочь врачу принимать решения по планированию лечения в отношении вариантов реставраций, доступных для эндодонтически пролеченных зубов.
