Перед началом любого лечения зуб должен быть тщательно оценен, чтобы обеспечить успешность лечения. Каждый зуб должен рассматриваться как индивидуально, так и в контексте его вклада в общий план лечения и реабилитации. Это оценивание включает эндодонтическую, периодонтальную, биомеханическую и эстетическую оценки.

Планирование восстановления для эндодонтически пролеченных зубов объединяет все вышеупомянутые биомеханические и клинические факторы, а также различные материалы и процедуры, разработанные для их решения.

а) Предварительная оценка:

1. Эндодонтическая оценка. Предварительное обследование должно включать осмотр качества существующего эндодонтического лечения. Новые реставрации, особенно сложные реставрации, не должны быть размещены на опорных зубах с сомнительным эндодонтическим прогнозом. Эндодонтическое перелечивание показано для зубов, которые имеют рентгенографические признаки верхушечного периодонтита или клинических симптомов воспаления.

Реставрациям со штифтом требуется пространство, которое получают путем удаления гуттаперчи из канала. Каналы, обтурированные серебряным штифтом или другим несоответствующим пломбировочным материалом, должны быть эндодонтически пролечены перед началом реставрационной терапии. Поскольку вероятность заживления ПА-ткани после повторного эндодонтического лечения является достаточно высокой, шансы сохранить хорошо восстановленный зуб с бессимптомным состоянием с течением времени достаточно высоки.

2. Оценка периодонта. Поддержание здоровья периодонта также имеет важное значение для долгосрочного успеха эндодонтического лечения зубов. Таким образом, состояние пародонта зуба должно быть определено до начала лечения и фазы эндодонтического восстановления. Следующие условия должны рассматриваться как критические для успеха лечения:
- здоровая ткань десен;
- нормальная архитектура кости и уровень прикрепления в пользу здорового пародонта;
- обеспечение биологической ширины и эффекта опоры до и после эндодонтической и восстановительной фаз.

Если одно или более из указанных выше условий не выполняется вследствие ранее существующей патологии или структурных дефектов, успех или даже возможность проведения лечения могут быть поставлены под угрозу. Иногда требуется удаление слабых зубов и замена их зубными имплантатами.

3. Биомеханическая оценка. Все предыдущие события, от начального кариеса или травмы до конечного лечения корневых каналов, влияют на биомеханический статус зуба и выбор реставрационных материалов и процедур. Учитывая биомеханический статус зуба, рационально удалить сильноразрушенный зуб, так как дальнейшее восстановление в данном случае имеет низкий ортопедический прогноз. Важные клинические факторы включают в себя следующее:
- количество и качество оставшейся части зуба;
- анатомическое положение зуба;
- окклюзионная нагрузка на зуб;
- требования к восстановлению зуба.

Зубы с минимальной оставшейся структурой зуба подвергаются повышенному риску для следующих клинических осложнений (см. рис. ниже и 1):
- перелом корня;
- коронально-верхушечное подтекание;
- рецидивирующий кариес;
- смещение или потеря опоры зуба/протеза;
- травма пародонта на уровне биологической ширины вторжения.

Количество и качество остающегося основания зуба имеет гораздо более важное значение для долгосрочного прогноза восстановленного зуба, чем свойства любых реставрационных материалов. Необходимо учитывать, что ни один реставрационный материал не может по-настоящему заменить дентин или эмаль и что минимальное количество неповрежденных тканей является обязательным, чтобы оправдать сохранение зубов и его стратегическое значение для общего плана лечения.

Обоснованием восстановления эндодонтически пролеченных зубов на этапе планирования является наличие соседних интактных зубов, или возможно применение альтернативного варианта лечения с помощью имплантов.

4. Положение зуба, жевательная нагрузка и парафункции. Зубы подвергаются циклическим вертикальным и горизонтальным нагрузкам. Зубы и связанные с ними реставрации должны противостоять этим нагрузкам, чтобы ограничить потенциальный ущерб, такой как износ или разрушение. Степень и направление нагрузок зависят от расположения зуба в зубной дуге, схемы прикуса и физического состояния пациента.

В большинстве видов прикуса передние зубы защищают боковые зубы от задних боковых нагрузок через переднелатеральные направляющие. В контексте при глубоком резцовом пути и глубоком прикусе передние зубы верхней челюсти являются защитой от завышенной протрузии и боковых нагрузок передними зубами нижней челюсти.

Поэтому реставрации для поврежденных передних зубов с повышенной нагрузкой должны быть разработаны, чтобы противостоять сгибанию (деформации). Для зубов с прямым прикусом реставрационные материалы должны быть прочнее, чем требуется, из-за воздействующих на них вертикально направленных сил.

Жевательные зубы обычно используют больше вертикальных сил, особенно при сохранении клыковой и резцовой направляющей; они также испытывают более значимые жевательные нагрузки, чем передние зубы, и должны быть учтены при реставрации, чтобы защитить боковые зубы от разрушения. В случае парафункций, вероятно, защита от передних контактов будет уменьшена или утрачена, и на боковые зубы приходится больше боковых нагрузок, создавая более высокое воздействие на реставрационные материалы.

Согласно данным литературы, в среднем жевательные силы колеблются от 25 до 75 Н в передней области и от 40 до 125 Н в задней области полости рта, в зависимости от типа пищи, стоматологического статуса (с зубами или без зубов) и анатомии пациента и функциональных навыков. Эти силы могут легко аккумулировать до 1000 Н или выше в случае парафункций, показывая, как потенциально деструктивно они могут воздействовать на интактные зубы и даже в большей степени на невитальные, хрупкие зубы.

Привычки при парафункции (стискивание и бруксизм) являются основными причинами усталости или травматического повреждения зубов, в том числе износа, трещин и переломов. Зубы, которые имеют большой износ или осложнения от парафункции, особенно тяжелой боковой функции, требуют материалов с самыми высокими физическими свойствами, чтобы защитить отреставрированные зубы от разрушения.

В целом, современная стратегия направлена на сохранение тканей, а также на использование адгезии, чтобы стабилизировать реставрацию для увеличения срока службы. Тем не менее в определенных условиях, таких как сокращение срока службы зуба, обычные материалы не утратили своего значения.

5. Эстетическая оценка и требования. Передние зубы, премоляры и, чаще, верхнечелюстной первый моляр, вместе с окружающей десной составляют эстетическую область полости рта. Изменения в цвете или полупрозрачности видимой структуры зуба, наряду с тонким биотипом десны, уменьшают шансы на успешный исход эстетического лечения.

Перед началом эндодонтического лечения должны быть изучены потенциальные эстетические осложнения. Например, металлические или темные углеродные волоконные штифты или амальгама, помещенная в пульповой камере, могут привести к неудовлетворительным эстетическим результатам, таким, как сероватый внешний вид покрывающей реставрации (особенно с современными, более прозрачными полными коронками) или десневое изменение цвета из-за пришеечной области или корня зуба (см. рис. выше).

Все зубы, расположенные в эстетической зоне, также требуют тщательного контроля остатков эндодонтических пломбировочных материалов в устьевой части канала и камере пульпы, чтобы избежать или уменьшить риск изменения цвета. Тщательный выбор реставрационных материалов, тщательная обработка тканей и своевременное эндодонтическое вмешательство имеют важное значение для сохранения естественного внешнего вида невитальных зубов и десны.

б) Стратегия лечения:

1. Общие принципы и оперативные указания. Штифт, восстановительный материал и их цементные или связующие вещества вместе образуют реставрацию фундамента (культи) зуба для поддержки корональной реставрации после эндодонтически пролеченных зубов. Целью эволюции реставраций фундамента (культи) было уменьшить инвазивность, использовать адгезию, а не макромеханические сцепные свойства, а также в отдельных случаях устранить внутрикорневые компоненты. Эти изменения клинической концепции включают «лучшее» из биомеханики зуба и достижений в области реставрационных материалов.

Опора (культя) и ее различные компоненты затем направлены на обеспечение лучшей защиты от разгерметизации, связанной с кариесом, перелома или смещения реставрации. Таким образом, все вышеупомянутые общие и местные параметры должны быть систематически проанализированы с целью выбора пломбировочного материала и наилучшего подхода к лечению. Для завершения анализа в каждом конкретном случае также должны быть приняты во внимание ортопедические требования.

В целом, опоры для несъемных или съемных частичных протезов четко должны иметь более широкие защитные и сохраняющие свойства, чем одиночные коронки, вследствие воздействия на них большей поперечной и вращающей сил. Эта современная биомеханическая стратегия лечения отражена на рис. 2.

2. Передние зубы с сохраненными структурами. Передние зубы могут потерять жизнеспособность в результате травмы с минимальным числом структурных повреждений. Они, как правило, не требуют коронок, восстановления опоры или штифта. Восстановительное лечение ограничивается герметизацией полости доступа и прямого композитного пломбирования. При дисколоритах проводится отбеливание невитальных зубов. Для неизлечимых или рецидивирующих дисколоритов подойдет консервативный реставрационный подход, например виниры, изготовленные прямым или непрямым методом (табл. 2).

3. Невитальные жевательные зубы с минимальной/сниженной потерей тканей. Потеря жизненных сил у жевательных зубов в результате травмы, кариеса или восстановительных процедур не обязательно приводит к экстремальному биомеханическому участию и, следовательно, в определенных условиях позволяет применять консервативные реставрации.

Окклюзионные полости или МОД-полости могут быть восстановлены либо прямыми, либо непрямыми адгезивными внутрикоронковыми реставрациями, обеспечивая достаточно толстые остаточные стенки зуба (проксимальные гребни и щечно-язычные стенки должны быть толще 1,5 мм). С целью обеспечения оптимального успеха лечения необходимо проанализировать 3 дополнительных клинических фактора: фактор конфигурации (С-фактор), объем полости и качество дентина.

Например, большая полость по I классу с загрязненным и склеротическим дентином должна быть явным противопоказанием к прямому подходу, несмотря на то что он, по-видимому, подпадает под показания для применения прямых методов. Возможность применения консервативных вариантов всегда должна быть проанализирована с учетом функциональной и окклюзионной среды. Их можно рассматривать только при отсутствии парафункций и с передней направляющей, что ограничивает общую функциональную нагрузку и боковые силы или силы на изгиб.

В менее благоприятных условиях (например, биомеханических): групповое ведение, крутая анатомия окклюзии, бруксизм, стискивание — показано использование защитного подхода с полным покрытием окклюзионной поверхности (onlay или overlay), чтобы свести к минимуму риск возникновения усталостных разрушений (см. табл. 2).

4. Зубы с поврежденными структурами. Решение о размещении штифта, а также выбор штифтовой системы (жесткой или нежесткой) зависят от количества и качества оставшихся структур зуба и предполагаемых сил, воздействующих на этот зуб (табл. 3).

В целом, жесткие штифты, изготовленные из жестких материалов (металл и керамика), показаны для зубов с минимальной структурой зуба, которые опираются на штифт, чтобы держать основание и корону. Поскольку жесткие штифты сгибаются и гнутся меньше, чем другие типы штифтов, они должны ограничить движение основания и возможный срыв краев коронок и цементной фиксации. Но нужно помнить, что жесткие штифты передают больше напряжения в корень, рядом с верхушкой штифта, при традиционной цементной фиксации.

Попытка усилить слабый корень путем добавления жесткого штифта может сделать корень слабее в результате действия направленной силы жесткого стержня на более гибкий материал. Поэтому адгезия играет решающую роль, так как хорошо приклеенный штифт может помочь поглотить напряжение более равномерно в зоне оставшейся части зуба. Успех и повышенный риск развития трещины и разрушения должны быть соизмерены в зависимости от потенциала адгезии внутри корня и типа штифта, строения и обработки поверхности.

В структурно прочных зубах под действием функциональных сил нежесткие штифты изгибаются вместе с зубом, уменьшая передачу силы к корню и снижая риск перелома корня. Сгибание, конечно, связано с диаметром штифта. В структурно поврежденных зубах, которые испытывают недостаток жесткости пришеечной зоны дентина и эффект опоры, чрезмерное сгибание штифта может быть вредным для краевого прилегания и долговечности протеза, поэтому применение волоконных штифтов, как правило, противопоказано.

Белые или полупрозрачные волоконные штифты обычно предпочтительны под полные реставрации, в то время как более прочные штифты из черного углеродного волокна, что может проявляться через десну, структуру зуба или керамические реставрации, как правило, используются в зубах, восстановленных из золота или металлокерамическими коронками, а также реставрации на основе диоксида циркония. В литературе в значительной степени переоценено влияние цвета штифта на восстановление эстетики.

Металлический или угольный цвет может быть замаскирован опаковым композитным материалом и литой золотой штифтово-культевой вкладкой, покрытой стеклокерамикой, для повышения эстетической интеграции. Такие процедуры могут помочь приблизиться к более идеальной биомеханической реставрации посредством использования жестких, но более эстетических основ. Верхние боковые и нижние резцы, вместе с чрезвычайно тонким биотипом десны, вероятно, являются единственным реальным эстетическим противопоказанием для металлических или углеродных волоконных штифтов.

В случаях крайней хрупкости зуба вследствие вторичного кариеса, перелома, предыдущего чрезмерного расширения системы корневого канала или незрелости остаточные корневые структуры могут быть объединены и укреплены бондинговой системой и композитом до размещения штифта нормального диаметра, образуя в целом единое целое, как было описано выше.

В заключение следует отметить, что в поврежденном зубе, который должен быть восстановлен нежестким штифтом, в идеале должно остаться от 2 до 3 мм структуры зуба от уровня десны, чтобы была возможность создать реставрацию, которая будет устойчива к сгибанию. Зубы с минимальной структурой зуба и ограниченным эффектом опоры нуждаются в дополнительной цервикальной жесткости из более жесткого штифта, чтобы противостоять искажению. В этой ситуации предпочтительно выбрать традиционное цементирование.

5. Передние зубы с поврежденными структурами. Восстановление эндодонтически пролеченных зубов становится все более сложным в зависимости от повреждения зуба или вспомогательных структур. Передний невитальный зуб, потерявший значительную структуру зуба, требует реставрации с короной, поддерживаемой и удерживаемой основанием и, по возможности, со штифтом.

При наличии менее половины высоты основания или когда остальные стенки чрезвычайно тонки (менее 1 мм на более чем 3/4 окружности зуба), штифт необходим для увеличения удержания и стабилизации, а также укрепления фундамента. В настоящее время доступно множество вариантов штифтов, в том числе из титана, стекловолокна и керамики. Адгезия в настоящее время является предпочтительным методом штифтовой фиксации, при условии отсутствия долгосрочного загрязнения дентина корня (например, эвгенолом), что делает адгезию весьма проблематичной.

В последнем случае, или в присутствии широких каналов (возможно, когда присутствует ограниченный эффект опоры), литая золотая штифтово-культевая вкладка по-прежнему считается целесообразным вариантом. На самом деле, в этой крайне неблагоприятной биомеханической среде этот традиционный подход к лечению обеспечивает более высокую жесткость в шейной области, которая является обязательной для стабильности восстановления. В таком случае армированный волокном композитный фундамент, имеющий большую гибкость, может представлять менее благоприятное биомеханическое поведение, например, предложенное ПЭМ-исследованием (см. табл. 3 и 2).

В этой ситуации также следует рассматривать удаление зубов и имплантацию или установку мостовидного протеза типа Мериленд (в частности, для боковых резцов).

В эстетической зоне штифт не должен отвлекать внимание от эстетики корональной структуры зуба, коронки или десны. В настоящее время восстановительные процедуры позволяют изготовление керамических высокоэстетичных корональных реставраций, которые не имеют металлического каркаса. Когда выбираются такие реставрации с удивительно реалистичными цветами и жизненной силой, как правило, подразумевается использование неметаллических эстетических штифтов, либо керамических, либо стекловолоконных, на выбор.

6. Структурно поврежденные жевательные зубы. Слегка сгнившие боковые зубы в сочетании с парафункцией или значительно хрупкие премоляры и моляры требуют бугорковой защиты, обеспечиваемой путем реставрации вкладками, эндокоронками или полными коронками. Необходимость в применении литой штифтово-культевой вкладки зависит от количества оставшейся структуры зуба.

Когда остальные стенки (щечная и язычная) обеспечивают более чем от 3 до 4 мм высоты (от дна полости пульповой камеры) и от 1,5 до 2 мм толщиной, основание и стабильность реставрации предоставляются через макромеханическое удержание или адгезию; и, штифты не нужны (см. рис. 2). С текущей стратегией лечения штифт стал, скорее, исключением, чем правилом, для восстановления задних невитальных зубов.

7. Дополнительные процедуры. Пародонтологическое хирургическое коронарное удлинение или ортодонтическая экструзия может обнажить дополнительную корневую структуру, чтобы обеспечить восстановление сильно поврежденного зуба. Однако в зоне улыбки коронковое удлинение может быть ограничено эстетически неблагоприятными последствиями (проксимальное уменьшение креплений). В целом, щечное коронарное удлинение только можно рассматривать как потенциальный показатель для данной процедуры.

В задней области коронковое удлинение ограничивается зубом и особенностями анатомии в бифуркации или потерей костной структуры, что затрудняет будущую имплантацию. Что касается ортодонтической экструзии, длина корня и анатомия являются ограничивающими факторами этой процедуры. Короткие корни или коническая форма анатомии считаются противопоказаниями к ортодонтической экструзии. Опять же, если долгосрочная функциональная реставрация не может быть предсказуемо создана, было бы лучше удалить зуб, чем продолжать героические усилия по восстановлению крайне слабого зуба, используя сложные, дорогостоящие процедуры с непредсказуемыми результатами.

- Также рекомендуем "Клинический протокол реставрации зуба после эндодонтического лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2023