Как было описано ранее, эндодонтическое лечение, в частности, при препарировании с созданием чрезмерного доступа, может привести к значительной потере и ослаблению структуры зуба. Структура зуба ослабевает во время эндодонтического лечения, увеличивая риск перелома коронки, что связано с механизмами усталости, приводящей к перелому корней с течением времени. Реставрации после эндодонтически леченных зубов предназначены для: 1) защиты оставшегося зуба от перелома, 2) предотвращения повторного заражения системы корневых каналов и 3) замены недостающей структуры зуба.

В соответствии с объемом ткани, подлежащей замене, реставрация эндодонтически обработанных зубов основывается на различных материалах и клинических процедурах. Как правило, наиболее поврежденные зубы должны быть восстановлены с помощью искусственной коронки.

Хотя использование коронки со штифтом представляет собой традиционный подход, некоторые выступают за использование композитных материалов для восстановления мелких дефектов в эндодонтическом лечении зубов. В последнее время для восстанавления применяют вкладки-накладки с перекрытием бугров (overlay) или коронки из композиционных материалов или керамики.

Выбор соответствующих реставрационных материалов и методов диктуется количеством оставшейся структуры зуба. Это гораздо более уместное по отношению к долгосрочному прогнозу эндодонтическое лечение зубов, чем любые свойства штифтовых или коронковых материалов.

а) Прямые композиционные реставрации. В случае если после эндодонтического лечения было утрачено минимальное количество коронковой части зуба, может быть применена прямая композитная реставрация. Композитные материалы представляют собой смесь полимеризованной структуры смолы, армированной с помощью неорганических наполнителей. Современные композиты имеют прочность на сжатие около 280 МПа, а модуль Юнга композитов, как правило, составляет примерно от 10 до 16 ГПа, что близко к значениям дентина.

При правильном использовании композитные материалы имеют хорошие эстетические свойства, обладают нужными механическими свойствами и могут укрепить оставшиеся структуры зуба с помощью механизмов сцепления. Как правило, от 500 до 800 мВт/см² ультрафиолета в течение 30 до 40 с необходимо для полимеризации композиционного материала, который должен иметь толщину от 1 до 3 мм.

К сожалению, усадка, которая сопровождает полимеризацию современных композитов, остается серьезной проблемой для долгосрочного успеха этих реставраций. Применение инкрементного (возрастающего) метода наполнения, который помогает уменьшить усадку напряжения в процессе полимеризации, настоятельно рекомендуется. Величина усадки будет также зависеть от формы отпрепарированной полости и соотношения, связанного со свободными поверхностями.

Этот так называемый С-фактор является клинически значимым прогностическим фактором риска нарушения сцепления или микроподтеканий; реставрации с высоким С-фактором (>3,0) имеют большом риск нарушения адгезии. Другими словами, прямая композитная реставрация может быть применена, когда была утрачена только одна проксимальная поверхность зуба. Использование инкрементного (возрастающего) метода заполнения полости является обязательным условием.

Классически, прямые композитные реставрации использовались в группе передних зубов, которые не потеряли свою структуру в период эндодонтической подготовки. В таких случаях размещение прямой композитной реставрации предлагает немедленное запечатывание зуба, что предотвращает микроподтекания и повторное загрязнение системы корневых каналов. Исследования в условиях in vitro показали, что сопротивление разрыву небольших по площади реставраций почти столь же велико, как и у интактных зубов.

Несмотря на то что прямые композитные материалы также могут использоваться для небольших реставраций в жевательной группе зубов, они противопоказаны при разрушении более одной трети коронковой части.

В одном исследовании, сообщалось, что устойчивость к перелому эндодонтически леченных зубов снижается на 69% в тех случаях, когда присутствуют полости по МОД. В таких условиях прямая композитная реставрация не может быть применена в целях предотвращения разрушения зуба и повторного заражения. Кроме того, полимерные композиционные материалы могут потребовать использования армирующих волокон, чтобы увеличить их механическую стойкость.

Несмотря на то что большинство исследований по клинической эффективности прямых реставраций композитами было проведено на живых зубах, в одном клиническом исследовании было показано, что прямые композитные реставрации, армированные волокном, могут представлять собой ценную альтернативу традиционному восстановлению эндодонтически леченных зубов.

Напротив, использование армирующего штифта в корневом канале эндодонтически леченного зуба перед прямым восстановлением МОД-полости значительно снижает его сопротивление разрушению по сравнению с той же композитной реставрацией без штифта.

б) Непрямые реставрации: композиционные или керамические вкладки (onlay и overlay). Керамические или композитные вкладки и эндокоронки также могут быть использованы для восстановления эндодонтически леченных зубов. В то время как вкладки формируют бугры, покрывая недостающую ткань, эндокоронки совмещают штифт в канале и коронку в одном компоненте. И вкладки, и эндокоронки позволяют сохранить оставшуюся структуру зуба, в то время как альтернативным вариантом было бы препарирование бугров и стенок зуба с целью восстановления его полной коронкой. Вкладки, как правило, изготавливаются в лаборатории из гибридного композита или керамики.

Керамика является материалом выбора для долгосрочных эстетических непрямых реставраций, потому что ее полупрозрачность и светопропускаемость имитируют эмаль. В то время как традиционный полевош-патный фарфор получают обжигом суспензии, новые керамические материалы могут быть отлиты, обработаны на станке, спрессованы или отлиты под давлением в дополнение к обжигу. Новые материалы либо являются вариантами полевошпатного фарфора (например, In-Ceram, Cerec, IPS Empress), либо могут быть изготовлены из других керамических систем, в том числе оксида алюминия, циркония или двуокиси кремния.

Среди этих новых композиций находится дисиликат лития, который обеспечивает высокую прочность, высокую стойкость к разрушению и высокую степень полупрозрачности.

Физические свойства этих материалов улучшились до точки, где они могут выдержать высокий уровень нагрузки на том же уровне, что и стандартные реставрации после эндодонтического лечения зубов. Одни из исследователей изучили частичные CEREC реставрации (Vita МКП, полевошпатный фарфор), установленные по адгезивной методике на эндодонтически леченные зубы, и нашли этот подход к лечению удовлетворительным после наблюдения в течение 55 мес. Их результаты указывают на то, что показатели выживаемости для моляров выше, чем для премоляров.

Накладки и эндокоронки также могут быть изготовлены из композитов, обработанных в лабораторных условиях. При использовании различных комбинаций света, давления и вакуума эти методы изготовления увеличивают скорость превращения полимера и, следовательно, механические свойства пломбировочного материала. Другие исследования описали применение армированных стекловолокном композитных эндокоронок на премолярах и молярах как одиночных реставраций или как опор для фиксированных частичных съемных протезов.

Одно исследование, проведенное другой исследовательской группой в условиях in vitro, показало, что композитные вкладки (inlay) могут частично восстановить устойчивость к разрушению эндодонтически леченных коренных зубов и предотвратить переломы после нагрузки. Другие исследователи сообщили, что композит MZ100 увеличил сопротивление усталости реставраций типа накладок в обработанных эндодонтически коренных зубах по сравнению с фарфором MKII. В другом исследовании использовали трехмерный анализ методом конечных элементов для оценки резорбции кости вокруг эндокоронок, состоящих из материалов с высоким (глинозем) или с низким модулем упругости (полимерные композиты). Они пришли к выводу, что высокая устойчивость композитных реставраций действует положительно по отношению к риску периодонтальной резорбции костной ткани за счет уменьшения количества силы, передаваемой на дентин корня.

в) Полные коронки. Когда значительное количество коронковой структуры зуба было утрачено вследствие кариеса, реставрационных работ и эндодонтии, полная коронка может быть методом выбора восстановления. В некоторых случаях коронка может быть изготовлена непосредственно на оставшейся коронковой структуре зуба, подготовленной соответствующим образом (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Чаще всего цементировка штифта внутри корневого канала необходима для того, чтобы удержать материал культи и коронку зуба. Штифтово-культевая вкладка прикрепляется к зубу за счет расширенного корневого канала с помощью штифта и заменяет отсутствующую коронковую структуру. Коронка покрывает вкладку и восстанавливает эстетику и функцию зуба.

Дополнительная роль штифтовой культевой вкладки — это защита стенок коронки от деформации во время функции и тем самым предотвращение коронковых микроподтеканий. Поскольку большинство эндодонтических пломбировочных материалов не полностью герметизирует пространство корневого канала, корональное уплотнение, обеспечиваемое путем размещения штифта и вкладки, будет положительно влиять на исход эндодонтического лечения. Способность штифта закрепить культевую вкладку также является важным фактором для успешной реконструкции, так как штифт и вкладка, как правило, изготовлены из различных материалов. Наконец, цемент, используемый для фиксации штифта, вкладки и коронки зуба, будет также влиять и на долговечность реставрации.

Штифт, вкладка и их цемент или адгезивная система вместе формируют восстановление основы (культи) для поддержки будущей коронки.

1. Восстановление основания культи; общие вопросы. Несмотря на то что многие материалы и методы могут использоваться для изготовления фундамента (культи) зуба, ни одна комбинация материалов не может заменить собственную структуру зуба. Как общее правило, чем больше собственной ткани зуба, тем лучше долгосрочный прогноз реставрации. Структура коронки зуба, расположенная над уровнем десневого края, поможет создать опору. Опора образована стенками и краями коронки, включающей в себя по меньшей мере от 2 до 3 мм прочной структуры зуба. Правильно сформированная опора значительно снижает частоту переломов у эндодонтически леченных зубов, укрепляя зуб на его внешней поверхности и распределяя силы, которые концентрируются в узкой окружности зуба.

Более длинная опора значительно увеличивает сопротивление разрушению. Опора также противостоит боковым нагрузкам от штифта и силы рычага искусственной коронки во время функции и увеличивает ретенцию и сопротивляемость реставрации. Для успешности лечения коронка и отпрепарированный зуб вместе должны отвечать пяти требованиям:

1) опора (высота осевой стенки дентина) должна быть не менее 2-3 мм;

2) осевые стенки должны быть параллельны друг другу;

3) реставрация должна полностью облегать зуб;

4) край коронки должен находиться на твердой структуре зуба;

5) коронка и культя зуба не должны вторгаться в систему прикрепления зуба.

Анатомия корня также может иметь значительное влияние на размещение и выбор штифта. Кривизна канала, фуркации, аномалии развития, вогнутости, наблюдаемые на внешней поверхности корня, по всей вероятности, обычно отражены и внутри корневого канала (см. также отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). В пределах одного и того же корня форма канала будет изменяться от уровня шейки зуба до апикального отверстия. В результате сильные изменения естественной формы канала часто необходимо адаптировать под штифт внутри корня. Это увеличивает риск перфорации корня, особенно в медиальных корнях моляров верхней и нижней челюсти, которые демонстрируют глубокие вогнутости на фуркальной поверхности их мезиального корня.

Зуб также ослабляется, если корневой дентин удаляют за счет размещения штифта большего диаметра. Исследование с использованием трехмерной электронной спектральной интерферометрии (ESPI) оценивало влияние препарирования корневых каналов и размещения штифта на жесткость (стойкость) корней. Электронная спектральная интерферометрия имеет основное преимущество, которое позволяет оценить деформацию зуба в режиме реального времени, а также может быть использована повторно, т.к. не разрушает структуру зуба в ходе испытания. Результаты исследования показывают, что деформация корня значительно возрастает после препарирования под штифт. Таким образом, сохранение корневой структуры также является руководящим принципом в решении использовании штифта, в его выборе, а также в препарировании канала для его установки.

Это является причиной, почему не каждый эндодонтически леченный зуб нуждается в восстановлении с помощью штифта и почему в настоящее время разрабатываются более консервативные подходы, которые не опираются на использование штифта. Тем не менее штифт может быть использован в корне структурно поврежденного зуба, в котором дополнительная ретенция необходима для создания культи и коронковой реставрации. Штифты должны обеспечивать следующие клинические признаки, насколько это возможно:
- максимальная защита корня от перелома;
- максимальная ретенция в пределах корня и извлекаемость;
- максимальное ретенция культи и коронки;
- максимальная защита прилегания края коронки от микроподтеканий;
- эстетичность при наличии показаний;
- высокая рентгеноконтрастность;
- биосовместимость.

С механической точки зрения эндодонтический штифт не должен разрушаться, не должен разрушать корни и не должен позволять двигаться культе и коронке. Идеальный штифт будет иметь оптимальное сочетание эластичности, жесткости, гибкости и прочности. Устойчивость является способностью упруго отклоняться под действием силы без постоянного повреждения. Это ценное качество в эндодонтических штифтах, но чрезмерно гибкий и узкий штифт ставит под угрозу способность удерживать культю и коронку под действием функциональных сил. Жесткость характеризует способность материала сопротивляться деформации при нагрузке.

Жесткость материала является неотъемлемым физическим свойством этого материала, независимо от его размера.

Тем не менее, реальная гибкость зависит как от диаметра конкретного штифта, так и от модуля упругости материала штифта. Штифты с более низким модулем упругости являются более гибкими, чем штифты одного и того же диаметра с более высоким модулем упругости. Штифты из нежестких материалов (имеющие низкий модуль упругости) являются более устойчивыми, так как поглощают больше ударной силы и передают меньшее усилие к корню, чем жесткие штифты, но штифты с низким модулем упругости терпят неудачу на более низких уровнях приложенной силы, в отличие от штифтов с высоким модулем упругости.

Чрезмерное сгибание штифта и микродвижение культи создают особые риски в зубах с минимальной оставшейся частью зуба, так как эти зубы не имеют собственной жесткости в области шейки в результате потери дентина. Сгибание штифта может также привести к перекосу и отсутствию прилегания краев коронки. Нарушения прилегания могут привести к разрушению кариесом или эндодонтической утечке и повторной инфекции верхушки зуба. Обширный кариес, простирающийся в корень, может быть столь же непоправимым, как и перелом корня.

Поскольку жесткие штифты сгибаются и гнутся меньше нежестких штифтов, они могут ограничить движение культи и возможный срыв краев коронок и цементной фиксации. Тем не менее сила должна направляться куда-то. Сила от жесткого штифта передается в корень, рядом с вершиной штифта.

Попытка усилить слабый корень путем добавления жесткого штифта может сделать корень слабее в результате концентрации силы из жесткого стержня в более гибкий материал. Концентрация напряжения в штифте/корневом комплексе может привести к саморазрушительному процессу растрескивания и перелому. Особенно высок риск перелома корня в зубах с минимальной структурой зуба, оставшейся для поддержки опоры.

Корни также изгибаются под действием силы, что является задачей модуля упругости дентина и диаметра корня. Дентин является относительно эластичным, и штифты могут быть гибкими или жесткими. Несмотря на то что ни один материал не может вести себя так же, как дентин, штифт со своим функциональным поведением, подобным дентину, выгодно использовать, когда он должен быть помещен рядом с дентином. Штифты должны разрабатываться с учетом модуля упругости ближе к дентину, чем традиционные металлические штифты. Но штифты значительно уже и дефекты штифтовых конструкций зависят от модуля упругости и диаметра.

Модуль упругости различных штифтов, по сравнению с дентином представляет собой лишь один из аспектов гибкости.

Таким образом, идеальный штифт будет достаточно упругим, чтобы амортизировать удар, эластично растягиваясь, тем самым снижая результирующую нагрузку на корень. Затем он возвращается к норме без постоянного искажения. В то же время этот идеальный штифт будет достаточно жестким, чтобы не искривляться, постоянно изгибаться или структурно разрушаться под действием жевательных сил. И, наконец, идеальный штифт будет сочетать идеальный уровень гибкости и прочности в конструкции с узким диаметром, который продиктован морфологией корневого канала.

Современные штифтовые системы предназначены для обеспечения наилучшего компромисса между заданными свойствами и ограничениями, присущими доступным материалам.

2. Почему происходит перелом корня. Структуры, подвергшиеся невысоким, но неоднократным воздействиям силы, могут сломаться без видимой причины. Это явление, которое также известно как усталостное разрушение, возникает, когда материал или ткань подвергается циклической нагрузке. Усталость можно охарактеризовать как прогрессивное явление разрушения, происходящее от возникновения и распространения трещин; много разрушений зубов или материалов во рту связано именно с усталостью. Поскольку зубы подвергаются постоянным колебаниям циклов нагрузки и разгрузки во время жевания, вероятно, произойдет усталостное разрушение дентина, штифтов, вкладок или культей, краев коронок или адгезивных компонентов.

Механическая нагрузка будет способствовать распространению микротрещин, которые будут прогрессировать от коронковой к апикальной части зуба.

Первоначальное разрушение краев коронок от нагрузки клинически незаметно. Тем не менее при измерении в лабораторных условиях ранние разрушения привели к значительной расцементировке краев коронок, простирающейся между зубом, реставрацией и в пространстве для штифта. В частности, в зубах с минимальной оставшейся структурой зуба усталость может привести к постоянному изгибу или перелому эндодонтического штифта, или это может привести к разрушению стекловолоконного штифта.

Усталостное разрушение девитальных зубов, восстановленных со штифтом, более критично, так как это может привести к полному разрушению корня. Штифт помещается в корневой канал и физически функционирует так же, как и любой структурный стержень в другом материале. Это означает, что силы, приложенные к штифту, передаются на корневой дентин по определенной схеме в зависимости от модуля упругости как штифта, так и дентина. Если штифт имеет более высокий модуль упругости, чем дентин, то напряжение концентрируется на конце штифта (рис. ниже). Клинически это проявляется переломом корней на вершине жесткого штифта.

Когда жесткость эндодонтического штифта аналогична дентину, напряжение не сконцентрировано в дентине, примыкающем к верхушке штифта, а скорее, рассеяно по коронковому и корневому дентину (см. рис. выше). Более упругий штифт может также предотвратить внезапное разрушение вследствие растяжения, что снижает временное действие силы на зуб, но слишком упругий штифт становится слишком гибким для удержания культи и коронки, когда зуб не может сделать это в одиночку. Упругий штифт при перегрузке терпит неудачу при меньшей силе, чем более жесткий. Это ограниченное значение упругости можно учесть в изготовлении штифта.

3. Прямая реставрация основания (культи) зуба. В целом развитие основ реставрации сопровождалось уменьшением внедрения и устранением некоторых компонентов в ряде случаев. При достаточном количестве ткани по периферии культи показана прямая реставрация. В прямом методе предварительно изготовленный штифт фиксируется внутри корневого канала, а культя строится непосредственно на отпрепарированном зубе. В других клинических ситуациях показано применение непрямой комбинированной штифтовой культевой вкладки из штифта и реставрационного материала.

Для прямой реставрации опоры могут быть использованы различные материалы. Несмотря на это растет интерес к использованию материалов на основе синтетических смол, таких как композиты или стекловолоконные композитные штифты, и более традиционные материалы, такие как амальгама, до сих пор использующаяся для этой цели. Компоненты, используемые для прямого восстановления культи (например, эндодонтические штифты и основной материал), описаны отдельно.

- Штифты. Большое количество штифтовых конструкций и материалов, доступных на рынке, отражает отсутствие консенсуса в этой области. Основываясь на том, что производители или врачи считают наиболее важными свойствами, штифты могут быть изготовлены из металла (золота, титана, нержавеющей стали), керамики или стекловолокна. Как правило, штифту требуется ретенция (удержание) и сопротивляемость (устойчивость). В то время как ретенция штифта относится к его способности противостоять вертикальным силам, устойчивость относится к способности комбинации «зуб/ штифт» выдерживать боковые и вращательные силы. Сопротивляемость зависит от наличия уступа, длины штифта и его жесткости, а также при полном отсутствии ротации.

Реставрация, которой не достает устойчивости, вероятно, не будет иметь долгосрочного успеха, независимо от наличия ретенции.

1) Сборные металлические штифты. Сборные металлические штифты часто используются для прямого восстановления фундамента. Эти штифты имеют несколько классификаций по составу сплава, виду ретенции и формы. Материалы, используемые для изготовления металлических штифтов, включают в себя золотые сплавы, нержавеющую сталь или титановые сплавы. Металлические штифты очень прочные и, за исключением титановых сплавов, очень жесткие. Одно исследование показывает, что предел прочности при изгибе штифтов из нержавеющей стали составляет около 1430 МПа и модуль упругости при изгибе приблизительно 110 ГПа.

С другой стороны, титановые штифты являются менее жесткими (66 ГПа), но имеют прочность на изгиб (1280 МПа), аналогичную таковой у нержавеющей стали.

Ретенция готовых штифтов внутри корневого канала также имеет важное значение для успешности реставраций. Есть две основные концепции фиксации эндодонтических штифтов: активные и пассивные штифты. Фиксация активных штифтов происходит непосредственно за счет резьбы на штифте в дентин корня. Виды активных штифтов с резьбой предназначены для завинчивания в стенки корневого канала. Одной из основных проблем у штифтов с резьбой была вероятность вертикального перелома корня во время размещения. По мере того, как штифт ввинчивают на место, он создает большие напряжения в корне, вызывая эффект заклинивания. Таким образом, считается, что использования штифтов с резьбой следует избегать. Кроме того, улучшенная ретенция, предложенная штифтами с резьбой в настоящее время, может быть достигнута при помощи адгезивных цементов (описано ниже). Пассивные штифты пассивно размещены в тесном контакте с дентином стенок канала, и их ретенция в первую очередь зависит от используемого цемента.

Форма пассивного штифта может быть или конической, или цилиндрической. Цилиндрический штифт обладает большей ретенцией, чем конический, но и требует удаления большего количества дентина корня в процессе подготовки пространства в канале. Цилиндрические штифты, как сообщается, имеют меньше шансов вызывать переломы корня, чем конические, хотя они в меньшей степени соответствуют оригинальной форме корня. К сожалению, современные методы препарирования корневого канала подразумевают использование никель-титановых (NiTi) конусных файлов, которые приводят к очень конусному и «неретенционному» каналу, проявляющему значительную разницу в конусности между верхушечной и корональной частями. Часто необходимы более длинные штифты, чтобы решить эту проблему и предложить адекватное удержание. Адекватной длиной в корневом канале считается более 6 мм. Когда зубы защищены коронками с адекватным уступом, более длинные штифты не увеличивают дальнейшее сопротивление на разрыв. Штифты, изготовленные с запирающим штифтом в культе и с шероховатой поверхностью, могут иметь более выраженную ретенцию.

2) Волоконные штифты. Волоконный штифт состоит из армирующих волокон, погруженных в матрикс из полимеризованной смолы. Мономеры, используемые для формирования матрикса смолы, как правило, являются бифункциональными метакрилатами (Bis-GMA, UDMA, TEGDMA), но также используются и эпоксиды. Обычные волокна современных волоконных штифтов выполнены из углерода, стекла, диоксида кремния или кварца, но тип, объемное содержание и однородность волокон и матрикса являются патентованными и изменяются в различных системах волоконных штифтов. Эти различия в производственном процессе могут отражать значительные вариации, наблюдаемые между различными типами волоконных штифтов, подверженных испытанию на усталость сопротивления. Волокна обычно от 7 до 20 мкм в диаметре и используются в ряде конфигураций, в том числе плетеных, тканых и в продольных.

Первые волоконные штифты состояли из углеродных волокон, погруженных в эпоксидную смолу, но штифты из кварцевого волокна в настоящее время более предпочтительны ввиду их благоприятных механических свойств, эстетических качеств, а также способности химически связываться с полимерной матрицей. Одно исследование показало, что предел прочности при изгибе стекло-, кремниевых, кварцевых волоконных штифтов приблизительно равен 1000 МПа и модуль упругости при изгибе составляет около 23 ГПа. Современные волоконные штифты рентгеноконтрастны, а также могут проводить свет для полимеризации цемента на основе смол. Результаты по лучшей полимеризации композитов в апикальной области у светопроводящих штифтов измерены по значениям твердости. Для улучшения сцепления на поверхностях «штифт/культя/цемент» проводят физико-химическую предварительную обработку поверхности штифта, например силанизацию или обработку пескоструйным аппаратом. Исследования показывают, что силанизация, травление плавиковой кислотой и пескоструйная обработка (с 30 до 50 мкм Al₂O₃) не изменяют механические свойства различных стекло-, кремниевых или кварцевых волоконных штифтов.

Принято считать, что адгезия штифта к дентину корневого канала может улучшить распределение сил, приложенных вдоль корня, тем самым уменьшая риск перелома корня, и внести вклад в укрепление оставшейся структуры зуба. Хорошо адаптированный зацементированный с помощью адгезивной техники волоконный штифт считается наиболее устойчивым и испытывающим наименьший стресс, создающийся в стенках канала. В ретроспективном исследовании, которое оценивало 3 типа адгезивных волоконных штифтов, исследователи сообщили о 3,2% неудач из 1306 волоконных штифтов в периоде от 1 до 6 лет.

Совсем недавно в другом исследовании показатели выживаемости равны 98,6% и 96,8% для штифтов с параллельными стенками (цилиндрических) и конических волоконных штифтов соответственно, размещенных во фронтальных зубах, покрытых полными керамическими коронками после периода наблюдения, среднее значение которого составило 5,3 года.

Штифты из диоксида циркония состоят из диоксида циркония (ZrO₂), частично стабилизированного оксидом иттрия, и имеют высокую прочность на изгиб. Штифты из диоксида циркония эстетичны, достаточно адгезивны, жесткие, но ломкие. Штифты из диоксида циркония не могут быть протравлены. Согласно имеющейся литературе, связующие смолы для этих материалов являются менее предсказуемыми в работе и требуют иных способов соединения, чем обычная керамика. Когда композитная культя (основание) строится на циркониевом штифте, ретенция основания может быть проблематичной. Существуют противоречивые мнения в эффективности воздушно-образивного метода на установления прочной связи связующего агента с обработанным или необработанным штифтом. В целом, существуют опасения по поводу жесткости штифтов из диоксида циркония, которая делает эти штифты слишком хрупкими. Другие доклады свидетельствуют о том, что жесткость циркониевых штифтов отрицательно сказывается на качестве прилегания между композитным материалом культи и дентином при испытании на усталость.

- Материалы для восстановления культи зуба. Культя заменяет кариозную, сломанную или отсутствующую коронковую структуру и помогает сохранить окончательную реставрацию. Основные физические характеристики основания включают: 1) высокую прочность на сжатие и прочность на изгиб, 2) стабильность размеров, 3) легкость манипуляции, 4) короткое время схватывания и 5) способность сцепления с тканями зуба и штифтом. Основные материалы включают композит, литой металл или керамику, амальгаму, а иногда стеклоиономерный материал. Культя (основание) прикрепляется к зубу с помощью расширения в коронковой части канала или через эндодонтический штифт. Важность удержания между штифтом, основанием и зубом увеличивается, в то время как количество оставшейся структуры зуба уменьшается.

1) Материалы из смоляного композита. Для увеличения прочности и стойкости композиционных материалов можно добавить металл, увеличить объем наполнителя или использовать быстротвердеющие иономеры. Показано, что композиционные материалы основания демонстрируют несколько лучшие механические значения, чем обычные материалы, но разница незначительна. Тем не менее они превосходят серебряно-стеклоиономерный цемент и амальгаму. Преимуществами композитных материалов являются приклеивание к структуре зуба и различным штифтам, легкость манипуляции, быстрота схватывания и полупрозрачность или опаковость материала.

Было показано, что композитные культи обеспечивали прочность цельнокерамических коронок так же, как и амальгамовые. Прочность соединения композитного основания с дентином зависит от полного отверждения композита, поэтому бондинговая система должна быть химически совместима с композитным материалом культи. Самоотверждаемые композитные смолы используются с самоотверждаемыми адгезивами и в основном несовместимы со светоотверждаемыми. Тем не менее ни одна бондинговая система, как было показано, не устранила полностью микроподтекания на краях реставрации. Нарушение целостности композитной культи или краевого прилегания коронки может быть результатом действия ротовой жидкости.

Следовательно, аналогично работе с материалами для наращивания зуба (build-up materials), которые применяются при восстановлении разрушенных зубов, в области десневого края необходимо оставлять более 2 мм прочной структуры зуба для надежного функционирования композитного штифта.

Композиционные материалы основания могут быть использованы в сочетании со штифтами из металла, волокна или из диоксида циркония. Это часто наблюдается в структурно ослабленных зубах. Они могут обеспечить некоторую защиту от перелома корня в зубах, восстановленных металлическими штифтами, по сравнению с амальгамовыми или золотыми культями. Имеет место быть расшатывание штифта, культи и коронки с композитным основанием, но композитные основания, как было показано, реже терпят неудачи, чем амальгама или золото. Ретроспективное исследование клинической эффективности волоконных штифтов указывает на то, что волоконные штифты и основания имеют уровень неудач в диапазоне от 7 до 11% после срока службы от 7 до 11 лет, в то время как может также произойти расшатывание штифта.

Композиционные материалы культи, как правило, состоят из двух паст и являются самоотверждаемыми (химического отверждения). Тем не менее также доступны и светоотверждаемые материалы. Использование светоотверждаемых композитных материалов в целом исключает риск химической несовместимости с бондинговой системой. Приклеивание светоотверждаемых композитов к неравномерной структуре камеры пульпы может устранить необходимость в штифте при наличии достаточного количества структуры зуба. Исследования показывают, что приклеивание к дентинным стенкам камеры пульпы происходит легче и лучше, чем к смоляным бондам, сделанным на стенках канала.

2) Материал из амальгамы. Стоматологическая амальгама является традиционным материалом для восстановления культи зуба с большой историей клинического успеха. Несмотря на то что существует много вариантов состава этого сплава, более поздние составы имеют высокую прочность на сжатие (400 МПа после 24 ч), высокую прочность на растяжение и высокий модуль упругости. Сплавы с высоким содержанием меди, как правило, обладают более высокой жесткостью (60 ГПа), чем сплавы с низким содержанием меди. Амальгама может использоваться со штифтом или без него. В 1980-х годах исследователи описали амальгамовый штифт. С помощью этой техники амальгама уплотняется в пульповую камеру и на 2-3 мм в каждый канал.

Были рассмотрены следующие критерии для применения этого метода: отпрепарированная пульповая камера должна иметь достаточную ширину и глубину, чтобы обеспечить должный объем и ретенцию амальгамовой реставрации, и необходима адекватная толщина дентина вокруг камеры пульпы, чтобы реставрация длительно сохраняла жесткость и прочность. Сопротивление на разрыв коронально-корневой амальгамовой реставрации с четырех и более миллиметровой стенкой камеры доказало адекватность применения, хотя пространство корневого канала оказывало малое воздействие.

Амальгама также может быть использована в комбинации с предварительно изготовленным металлическим штифтом, в то время как ретенция, обеспеченная оставшейся коронковой тканью, должна быть увеличена. Амальгамовое основание очень устойчиво при использовании с металлическими штифтами в жевательных зубах; им требуется больше силы для смещения, чем литым штифтам и основаниям. Было предложение использовать адгезивные системы для приклеивания амальгамы к тканям коронки.

Значительные недостатки амальгамовых оснований включают «неадгезивность» материала, возможность коррозии и последующее изменение цвета десны или дентина. Использование амальгамы сокращается во всем мире из-за законов по безопасности и охране окружающей среды.

3) Культи из стеклоиономерного и модифицированного стеклоиономерного цемента. Стеклоиономерные и модифицированные композитом стеклоиономерные (компомеры) цементы являются адгезионными материалами, пригодными для небольших наращиваний или для заполнения поднутрений в отпрепарированных зубах. Обоснованием для использования стеклоиономерных материалов является их кариесостатический эффект, связанный с выделением фтора. Тем не менее их низкая прочность и малое сопротивление разрушению приводят к хрупкости, которая служит противопоказанием для использования стеклоиономерного наращивания в тонких передних зубах или для реставрации бугров. Они могут быть использованы в жевательных зубах, в которых имеется: 1) достаточный объем основания (культи), 2) прочный дентин и 3) отсутствие кариеса.

Компомерные материалы представляют собой сочетание стеклоиономера и композитного материала и имеют свойства их обоих. Компомеры обладают умеренной прочностью, большей, чем у стеклоиономеров, но меньшей, чем у композитных смол. В качестве основного материала они подходят для наращиваний небольшого объема, но гигроскопичное расширение может привести к разрушению керамических коронок и перелому корней. Связь с дентином близка к композитным материалам с адгезивной техникой и значительно выше, чем у традиционных стеклоиономеров. В настоящее время полимерные композиты заменили стеклоиономерные материалы для изготовления культи.

4. Непрямая реставрация культи зуба: литая штифтово-культевая вкладка. В течение многих лет использование штифтово-культевой вкладки являлось традиционным методом для изготовления основания для ортопедической коронки. Классически, гладкие стороны, коническая форма штифта, соответствующая конусности корневого канала, изготовлены из высоких благородных сплавов, хотя также были использованы классы благородных и неблагородных металлов стоматологических сплавов. Благородные сплавы, используемые для изготовления штифтово-культевой вкладки, имеют высокую жесткость (приблизительно от 80 до 100 ГПа), прочность (1500 МПа), твердость и отличную устойчивость к коррозии.

Одним из преимуществ литой штифтово-культевой вкладки является то, что основание является неразрывным продолжением штифта и что основание не зависит от механических средств фиксации на штифте. Такая конструкция предотвращает смещение основания от штифта и корня, когда остается минимальная структура зуба. Тем не менее штифтово-культевая вкладка также имеет ряд недостатков. Ценная структура зуба должна быть удалена, чтобы создать путь введения вкладки в полость зуба. Во-вторых, процедура является дорогостоящей, поскольку необходимо два визита, и лабораторные затраты могут быть значимы. Лабораторный этап технически чувствителен. Вариант литья вкладки с большой культей и штифтом малого диаметра может привести к пористости золота на границе между штифтом и культей. Перелом металла на этой границе под нагрузкой приводит к выходу из строя реставрации. Самое главное — штифтово-культевая вкладка характеризуется более высокой частотой клинического перелома корня, чем предварительно сформированные штифты.

Исследования по ретенции штифтово-культевой вкладки показали, что для хорошей фиксации форма штифта должна как можно ближе соответствовать форме подготовленного корневого канала. При наличии опоры изготовленная литая штифтово-культевая вкладка имеет более высокую сопротивляемость разрушению по сравнению с композитными реставрациями, основанными на металлических или волоконных штифтах. Штифтово-культевая вкладка также характеризуется меньшей ретенцией и связана с более высокой частотой проблем по сравнению с композитными штифтами, основанными на предварительно сформированных штифтах с параллельными краями. В классическом ретроспективном исследовании (возраст участников 1-20 лет) из 1273 эндодонтически обработанных зубов в общей практике 245 зубов (19,2%) были восстановлены с помощью литых конических штифтов и культи. Из них 12,7% были признаны проблемными. Этот процент отказов был выше, чем для других используемых пассивных штифтовых систем.

Особую озабоченность вызывает тот факт, что 39% проблем привели к невозможности спасения зубов, требующих экстракции. 36% неудач были из-за потери фиксации, и 58% были связаны с переломом корня. Было высказано предположение, что штифт с коническими гладкими сторонами оказывает эффект «заклинивания» при функциональной нагрузке, и именно это приводит к повышенному риску перелома корня.

Согласно 6-летнему клиническому наблюдению, применение литой культевой вкладки при восстановлении культи зуба демонстрирует результат успешного лечения в 90% случаев. Малая частота проблем и малое количество переломов корня были связаны с наличием адекватной опоры и тщательной подготовки зуба. Внимание также обращается на тот факт, что высокая частота проблем может быть связана с тем, что почти половина зафиксированных штифтов были короче, чем рекомендовано в литературе. Пространство для цемента вдоль оси штифта приводит к снижению напряжения на остаточных тканях зуба.

г) Цементы. Для фиксации эндодонтических штифтов используются различные цементы: традиционные цементы, СИЦ и цемент на основе композитного материала.

1. Традиционные цементы. Цемент фосфат цинка или поликарбоксилатный цемент до сих пор используются для цементирования штифтов и коронок. Они, как правило, поставляются в виде порошка и жидкости. Их физические свойства сильно зависят от соотношения смешивания компонентов. Их прочность при сжатии составляет около 100 МПа, а модули упругости ниже, чем у дентина (от 5 до 12 ГПа). Цинкофосфатный цемент в основном используется для цементирования металлических реставраций и штифтов. Толщина пленки фосфата цинка цемента составляет менее 25 мкм. Эти цементы обеспечивают удержание с помощью механических средств и не имеют химической связи с штифтом или дентином, но обеспечивают клинически достаточное удержание на штифте в зубах с адекватной структурой зуба.

2. Стеклоиономерный цемент. СИЦ представляет собой смесь частиц стекла и поликислоты, но также могут быть добавлены мономеры смолы. В зависимости от содержания смолы, СИЦ могут быть классифицированы как обычные или модифицированные смолой. Обычные СИЦ имеют прочность на сжатие в диапазоне от 100 до 200 МПа, модуль Юнга, как правило, — около 5 ГПа. Они механически более устойчивы, чем цинкфосфатный цемент, и они могут связываться с дентином со значениями в пределах от 3 до 5 МПа. Некоторые авторы по-прежнему рекомендуют использование СИЦ для фиксации металлических штифтов. Основным преимуществом обычного СИЦ являются простота манипуляций, химических свойств и способность сцепления штифта с зубом.

Напротив, СИЦ, модифицированные смолой, не рекомендованы для фиксации штифтов, так как эти цементы демонстрируют гигроскопичное расширение, которое может способствовать разрушению корня.

3. Цементы на основе смол. В настоящее время существует тенденция к использованию адгезионных цементов для склеивания эндодонтического штифта во время реставрации невитальных зубов. Обоснование использования адгезионных цементов основано на предположении, что склеивание штифтов с дентином корневого канала укрепит зуб и поможет сохранить за собой восстановленную структуру зуба. Современные цементы на основе смолы демонстрируют прочность на сжатие около 200 МПа и модуль упругости в пределах от 4 до 10 ГПа. Эти материалы могут быть полимеризованы с помощью химической реакции, фотополимеризации или сочетания обоих механизмов.

Фотополимеризация этих материалов на основе синтетических смол часто требуется для того, чтобы максимально увеличить прочность и жесткость.

Большинство цементов требуют предварительной обработки канала дентина корня с любой системой травления или самопротравливающих адгезивов. Оба типа адгезивов показали образование гибридных слоев вдоль стенок штифтового ложа. Тем не менее склеивание с дентином корневого канала может быть поставлено под угрозу при использовании эндодонтических ирригантов, таких как натрия гипохлорит, перекись водорода или их комбинации. Так как эти химические вещества являются сильными окислителями, они оставляют богатый кислородом слой на поверхности дентина, который ингибирует полимеризацию смолы.

Предыдущие исследования показали, что прочность соединения С&В METABOND для дентина корневого канала была уменьшена наполовину, когда дентин ранее обрабатывали 5% раствором натрия гипохлорита (NaOCI) или 15% перекиси ЭДТА/10% мочевины (RC Prep, Premier Dental, Плимут Митинг, Пенсильвания). Другие сообщения свидетельствуют о том, что загрязнение стенок дентина эвгенолом, диффундирующим из эндодонтических пломбировочных материалов, может также оказывать влияние на адгезию штифтов. Кроме того, трудно контролировать количество влаги, оставшейся в корневом канале после кислотного травления, делая пропитку волокон коллагена с применением адгезионных систем по типу «травление и последующее полоскание» проблематичной.

Использование самопротравливающего адгезива было предложено в качестве альтернативы для цементирования корневых штифтов, так как самопротравливающие клеи, как правило, используются на сухом дентине и не требуют промывки травителя. Однако спорным остается вопрос эффективности проникновения адгезива через толстый смазанный слой, который образуется в результате препарирования зуба под штифтовую конструкцию. Совсем недавно были разработаны клеи двойного отверждения с целью обеспечения более эффективной полимеризации смолы глубоко внутри корневого канала. Клеи двойного отверждения содержат тройные катализаторы, что позволяет компенсировать кислотно-щелочную реакцию между кислотными мономерами и основными аминами вдоль композитного/клеевого соединения.

Несмотря на то что самоотверждающие и светоотверждаемые цементы могут быть использованы для цементирования эндодонтических штифтов, большинство композитных цементов имеют процесс двойного отверждения, который требует воздействия света, чтобы инициировать реакцию полимеризации. Цементы двойного отверждения являются предпочтительными, поскольку существуют опасения относительно затвердения светоотверждаемых материалов, особенно в труднодоступных для полимеризации местах, таких как апикальная часть корневого канала. Тем не менее, есть данные о том, что светоотверждаемые композиты имеют большую усадку и меньшую текучесть, чем химически отвержденные композиты.

Усадочное напряжение возникающее в результате полимеризации, также зависит от геометрии штифтового пространства и толщины композитного слоя. Предыдущее исследование указывает на то, что ограниченность текучести композитного цемента в конфигурации корневого канала может значительно увеличить напряжение сжатия на границе адгезивного соединения.

В последние годы был использован целый ряд методов для измерения адгезии композитного цемента с дентином корневых каналов. Эти методы включают в себя тесты выдвижные, испытания прочности на разрыв и тесты на расслоение. Несмотря на то что лабораторные исследования подтвердили, что прочность связи в диапазоне от 10 до 15 МПа может быть получена с помощью современного композитного фиксирующего цемента, есть также свидетельства того, что сохранение фрикционных свойств является фактором, способствующим удержанию штифта. Принято считать, что адгезия к дентину камеры пульпы является более надежной, чем адгезия к дентину корневого канала, особенно на апикальном уровне.

Пониженные значения прочности скрепления отмечены у апикальной трети корневого канала, что, вероятно, связано с уменьшением числа дентинных канальцев дентина, доступных для гибридизации. Более короткие штифты могут быть использованы в случае успешного склеивания между стекловолоконным штифтом и дентином корня, так как в настоящее время клеевые цементы могут помочь в ретенции штифтов в полости корневого канала.

Другим фактором, который может отрицательно повлиять на работу композитных цементов, является толщина слоя цемента. Когда штифты не идеально прилегают внутри корневого канала, может потребоваться цементирование эндодонтических стекловолоконных штифтов с помощью более толстого слоя цемента. Несмотря на то что небольшое увеличение толщины цемента (до 150 мкм) не оказывает существенного влияния на производительность фиксирующего цемента при применении к дентину корневого канала, более толстые слои могут иметь пагубные последствия для качества склеивания.

В одном исследовании было показано, что прочность связи с дентином корневого канала может быть увеличена путем проведения процедур, которые компенсируют напряжение полимеризации. Процедуры склеивания реализуются в два отдельных этапа. Первый этап позволяет обеспечить оптимальное формирование пленки композита и полимеризацию вдоль стенок корневого канала, что приводит к более идеальной гибридизации «композит-дентин» без напряжений, введенных путем установки штифта. Второй этап связывает штифт с отвержденной пленкой композита. Усадка при полимеризации, которая происходит во время начальной стадии адгезивного покрытия, уменьшает воздействие стресса введенного штифта, покрытого полимеризированной смолой, тем самым сохраняя целостность связи.

Несмотря на то что производительность связывания герметизирующих смол на основе цементов хорошо задокументирована, другие отчеты показывают, что связка «смола — дентин» деградирует со временем. Потеря прочности связи и герметичности приписаны к деградации гибридного слоя, созданного на связке «смола — дентин». Это особенно верно для самопротравливающих адгезивов, так как гелеобразование коллагеновых волокон, вызванное фосфорной кислотой, может ограничить проникновение смолы в пределах внутрифибрилльных пространств и может оставить незащищенные волокна доступными для деградации. Было предложено удаление органических компонентов из деминерализованного дентина до начала процедуры скрепления.

Для получения более прочной связи «смола — дентин», сделанной с помощью одноступенчатого адгезива, было показано применение разбавленного NaOCl (0,5%) после кислотного травления или кондиционирование слоя дентина, связанного с ЭДТА (0,1 М, pH 7,4).

Другие исследования показывают, что деградация обнаженных волокон коллагена выявляется в не полностью проникшем гибридном слое, обусловлена эндогенным протеолитическим механизмом, связанным с активностью ММР. Выделение ММР, таких как коллагеназы, отмечено в коронковом и корневом дентине полностью развитых зубов молодых пациентов. Исследователи предполагают, что кондиционирование дентина корневого канала с ингибитором протеазы широкого спектра действия, такого как хлоргексидин (2% раствора хлоргексидина биглюконата), может быть полезным для сохранения прочности дентина.

Интересно, что эти процедуры кондиционирования дентина, которые могут улучшить сопротивление связи «смола — дентин» с возрастанием химического разложения, также действуют в качестве антибактериальных средств; это может представлять интерес в эндодонтии.

4. Самоклеящиеся цементы. Совсем недавно композитные самоклеящиеся цементы были введены в качестве альтернативы традиционным цементам на основе синтетических смол. Самоклеящиеся цементы содержат многофункциональные метакрилаты фосфорной кислоты, которые реагируют с гидроксиапатитом и одновременно деминерализируют твердые ткани зуба и внедряются в них. Они не требуют предварительной обработки тканей зубов, и их клиническое применение осуществляется в одну стадию. Таким образом, самопротравливающая способность этих новых цементов снижает риск неполной пропитки условной ткани с помощью смол и снижает чувствительность метода.

Модули упругости химически излеченных самоклеящихся композитных цементов являются относительно низкими (от 4 до 8 ГПа), но, как правило, увеличиваются, когда используется процесс двойного отверждения. Поэтому рекомендуется, чтобы все композитные цементы двойного отверждения получали максимальный свет, чтобы достичь превосходных свойств материала там, где это возможно клинически. Было показано, что клеящая способность к дентину сравнима с многоступенчатыми цементами, но приклеивание к эмали без предварительного травления фосфорной кислотой не рекомендуется. Тем не менее необходимо оценить их долгосрочные клинические характеристики, прежде чем рекомендовать их использование.

- Также рекомендуем "Планирование реставрации зуба после эндодонтического лечения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.5.2023