Трещины и расколы зубов: причины, диагностика, лечение
а) Определение. Трещина зуба — это трещина, которая не до конца разделяет коронку зуба на две части. Если позволить ей развиваться продольно, произойдет перелом зуба на 2 фрагмента, что приведет к его расколу.
б) Диагностика:
1. Анамнез пациента. При трещине зуба анамнез пациента может быть похож на анамнез при трещине коронки зуба, в частности острая боль при жевании и недиагностированная стоматологом причина боли в течение длительного времени. Для практикующего врача зачастую не так просто определить местоположение причинного зуба. Со временем пациент может сообщить, что он или она уже привык к острой боли, и теперь у него развилась сильная чувствительность к холоду.
Пациент может сообщить на более поздней стадии, что боль утихла, что соответствует пульпиту или некрозу пульпы, которые могут развиться в поврежденном зубе со временем.
2. Клинические проявления:
- Ранние проявления. На зубах с трещинами могут определяться обширные реставрации с ослабленной коронкой или же небольшие реставрации или вообще отсутствие таковых. Трещина зуба начинается с трещины в коронковой части, которая может со временем распространиться в апикальном направлении. Такие трещины обычно распространяются в мезио-дистальном направлении, зачастую разделяя коронку на щечную и язычную части. На ранних стадиях зуб может быть еще витальным и из-за этого болезненным при жевании.
Боль может быть острой и настолько сильной, что пациент не может жевать на поврежденной стороне. Такое состояние может сохраняться в течение долгого времени. Боль может быть локализована в области причинного и других зубов, верхней или нижней челюсти, но на одной и той же стороне.
На ранних стадиях рентгенологические проявления отсутствуют, так как трещина микроскопическая и располагается перпендикулярно рентгеновским лучам. На данном этапе поврежденный зуб может реагировать или не реагировать на перкуссию, а на воздействия холодового теста пульпа зуба отвечает в виде нормальной реакции или повышенной чувствительности.
- Поздние проявления. Поздние проявления трещины зуба могут быть связаны с вовлечением пульпы в патологический процесс и потерей ее витальности или распространением трещины на корень зуба, что приводит к расколу зуба. В одном исследовании были изучены 27 невитальных моляров и премоляров с минимальными кариесом и/или реставрациями или их отсутствием. Все зубы были изучены с применением операционного микроскопа, также был проведен анализ сканов КТ данных зубов.
В каждом из этих зубов была обнаружена продольная трещина, которая распространялась в сторону пульпы. Несмотря на небольшую выборку данного исследования, врач должен понимать, что для трещины зуба характерен неблагоприятный прогноз, особенно если трещина явилась причиной некроза пульпы.
Вовлечение пульпы в процесс чаще происходит при трещинах, проходящих через центральную ямку, чем при трещинах язычной или щечной локализации. При центрально расположенных трещинах часто повреждается верхняя граница пульпарной камеры на более поздних стадиях заболевания. Впоследствии пульпа может стать невитальной и при присоединении инфекции некротизироваться. Сначала развивается обратимое или необратимое воспаление пульпы, затем некротизация и инфицирование.
Острая боль при жевании, характерная для ранних стадий заболевания, исчезает по мере некротизации пульпы. Более того, апикальный периодонтит в интактном моляре может быть поздним проявлением нелеченой трещины зуба. Когда происходит некроз пульпы при трещине зуба, рентгенологическая картина совпадает с рентгенологической картиной, характерной для апикального периодонтита (рис. 1).
Рисунок 1. Случай некроза, вызванного переломом. Зуб с минимальной реставрацией или кариесом вряд ли станет нежизнеспособным. А. На рентгенограмме второго моляра нижней челюсти определяется пломба, располагающаяся на расстоянии от пульпарной камеры, хотя зуб невитальный и с симптомами. В. При оценке прикуса определяется мелкая трещина на дистальной поверхности маргинального края гребня. C. После удаления на мезиальной стенке коронки и корня не определяются признаки перелома. D. Однако на дистальной части коронки и корня визуализируется перелом. E, F. Когда коронка фрагментирована, можно оценить глубину проникновения трещины в пульпарную камеру
Трещина с течением времени может проходить через пульпарное пространство на корень, что может привести к разделению зуба на две части — расколу зуба. Когда раскол уже произошел, то части зуба могут быть сдвинуты путем введения инструмента в расщелину. Позднее может наблюдаться большая мобильность частей зуба. Рентгенографические проявления на такой поздней стадии могут в конечном итоге превратиться в диффузную рентгенопрозрачность, окружающую корень.
Также на позднем этапе могут присутствовать единичные глубокие пародонтальные карманы. Однако при мезиальном или дистальном расположении из-за расположенных рядом зубов их обнаружение затруднено.
Для трещин и расколов зубов характерно огромное разнообразие симптомов и признаков, которые усложняют диагностику. Понимание динамики процесса при трещинах и расколах позволит врачу интерпретировать данные проявления и определить временную точку, в которой находится процесс в данный момент.
Полная комбинация факторов, признаков и симптомов, которые при общем изучении позволяют врачу сделать заключение относительно существования болезни, называются синдромом. Однако многообразие признаков и симптомов, свойственных трещине корня зуба, зачастую усложняет постановку точного диагноза. Поэтому следует избегать термина «синдром трещины зуба».
3. Диагностика. Как и в случае с трещиной коронки зуба, ранняя диагностика необходима для устранения симптомов у пациента, а также для улучшения прогноза. Использование прибора Tooth Slooth (см. рис. ниже) не гарантирует корректных результатов при симметричной трещине зуба, так как каждая часть треснувшего зуба может быть достаточно стабильной. Размещение ватного шарика или аппликатора на сторону диагностируемого зуба может воспроизвести боль.
Устройство Tooth Slooth. А. Устройство Tooth Slooth. В. Использование для теста: кончик пирамиды прикладывают к тестируемому бугорку зуба, в то время как широкое основание поддерживается многочисленными контактами
Тем не менее данный метод не позволяет определить, принадлежит ли источник боли к верхней или верхней челюсти, и для диагностики поврежденного зуба требуются дальнейшие исследования. Применение луп или операционного микроскопа помогает врачу обнаружить линию перелома. Дополнительно красители, такие как метилтиониния хлорид (Метиленовый синий) или йодовая настойка, которые наносят или на внешнюю поверхность коронки, или на дентин после удаления пломбы, также могут помочь в обнаружении трещины (см. рис. ниже).
Трансиллюминация для определения трещины коронки зуба. Интенсивный, но небольшой источник света направляют к зубу, предпочтительно в темноте. Свет передается через структуру зуба, но отражается от плоскости трещины, оставляя сзади темное пространство
Трансиллюминацию также можно применять при выявлении трещин в исследуемом зубе при отсутствии пломб. С помощью данного метода можно поставить поразительно точный диагноз (см. рис. выше). Кроме того, для подтверждения диагноза и определения местонахождения зуба на верхней или нижней челюсти можно выполнить анестезию в области исследуемого зуба, а затем попросить пациента пожевать ватный валик. На более поздних стадиях, когда уже произошел раскол зуба, введение острого инструмента в линию перелома является четким подтверждением диагноза раскола зуба.
Диагностика трещины зуба очень сложна. При наличии симптомов, характерных для пульпита или некроза пульпы, от врача требуется точно определить их источник. В случае проблемного зуба наличие воспаления или некроза без видимых причин, а также минимальный кариозный процесс или его отсутствие, наличие больших реставраций, травма зуба являются причиной изменений в пульпе, необходимо рассматривать трещину или перелом.
В некоторых случаях поставить объективный диагноз невозможно, однако при подозрении на трещину или перелом пациента следует предупредить о возможном ухудшении прогноза после эндодонтического или восстановительного лечения.
в) Этиология. Причиной возникновения трещин в зубах является сила, возникающая при жевании. Привычка употреблять твердую пищу является одним из факторов, содействующих возникновению трещин. Бруксизм, или чрезмерное сжатие челюстей, так же как травматический окклюзионный контакт, часто являются причинами трещин зубов. По этой причине определенные зубы могут быть более предрасположены к возникновению и развитию трещин, например вторые моляры нижней челюсти и премоляры верхней челюсти. Вредные привычки, такие как пережевывание льда, также могут стать причиной предрасположенности зубов к трещинам.
Термин «усталый перелом корня», предложенный Ехом (Yeh), охватывает все описанные выше случаи.
В определенных случаях травмы, такие как сильный удар снизу вверх в нижнюю челюсть, например, при автомобильной или спортивной травме, могут стать причиной трещины или перелома зуба. Другой потенциальной причиной является неожиданное попадание на зуб при жевании твердого объекта, например вишневой косточки или нераскрывшегося кукурузного зерна в попкорне. Окклюзионные силы первых моляров достигают 90 кг, что при неожиданном применении может повредить структуру зуба. Однако в большинстве случаев нельзя выявить иную причину возникновения трещины в зубе, отличную от обычных или чрезмерных сил при жевании.
г) Планирование лечения:
1. Трещина зуба. При подозрении на трещину зуба или подтверждении ее наличия пациента необходимо проинформировать, что прогноз лечения ухудшается и, возможно, зуб придется удалить. Основными целями лечения трещины зуба являются защита зуба и предотвращение распространения трещины, улучшение комфорта пациента при жевании. Обе цели часто можно незамедлительно достичь, накладывая ортодонтическое кольцо на зуб с целью его укрепления или устанавливая временную коронку. Данные процедуры помогают врачу оценить степень вовлечения пульпы в процесс за счет снижения симптомов после вмешательства.
Защита зуба от дальнейшего распространения трещины путем постановки постоянной коронки является обязательной. К сожалению, только постановка коронки не способна свести на нет симптомы, связанные с заболеванием. Поэтому необходимо рассмотреть необходимость проведения эндодонтического лечения до установки постоянной коронки в зависимости от симптомов со стороны пульпы.
Лечение корневого канала с последующей постановкой постоянной коронки является наилучшим вариантом устранения долговременных болевых симптомов и защиты от воздействия окклюзионных сил, которые могут стать причиной распространения трещины и вызвать раскол зуба. Однако следует учесть, что после установки коронок на 127 зубов с трещинами и обратимым пульпитом в 20% данных зубов пульпит 127 зубов с трещинами обратимыми изменениями в пульпе, были покрыты коронками, в 20% случаев, в течение 6 месяцев произошли необратимые изменения в пульпе и потребовалось эндодонтическое лечение.
С другой стороны, ни один зуб из оставшихся 80% не нуждался в лечении корневого канала в течение 6-летнего периода наблюдения. Однако следует также понимать, что после установки коронки зубы с трещиной или без нее могут также нуждаться в эндодонтическом лечении из-за травмы пульпы при подготовке коронки. Для сравнения было показано, что после применения композитных пломб при подозрении на трещину зуба только в 7% потребовалось последующее эндодонтическое лечение или удаление.
После удаления внутрикорональной реставрации или в случае проникновения в дентин при подготовке эндодонтического доступа можно обнаружить изменение цвета вдоль трещины дентина. После завершения создания полости доступа необходимо внимательно проверить дно полости, дистальные и мезиальные стенки пульповой камеры на предмет наличия и распространения трещин. При изучении 245 зубов до удаления пломб трещины были обнаружены в 23,3% зубов. Однако, когда были удалены пломбы, 60% этих зубов оказались с трещинами. Применение метилтиониния хлорида (Метиленового синего) может быть полезно при проведении такого исследования.
Если найдена трещина, которая проходит от мезиальной стенки через дно пульпарного пространства и достигает дистальной стенки, то прогноз для зуба неблагоприятный и следует рассмотреть необходимость удаления зуба (см. рис. 1). Если трещина не достигает дна пульпарного пространства или ограничивается мезиальной или дистальной стенками коронки зуба, то последующая защита зуба при помощи коронки может сохранить зуб. Однако, как было отмечено выше, пациента нужно информировать, что прогноз успешного лечения снижен и потребуется длительное наблюдение и, возможно, дополнительное лечение данного зуба. Также вероятен риск возникновения осложнений после проведенного лечения.
Учитывая, что такие трещины иногда происходят в зубах с небольшими или отсутствием реставраций и боль может исчезнуть после удаления пульпы, может показаться заманчивым после эндодонтического лечения провести реставрацию с применением амальгамной или композитной пломб. Применения такой тактики следует избегать, так как силы, из-за которых произошла трещина, все еще присутствуют, и апикальное распространение трещины и потеря зуба все еще вполне вероятны.
2. Раскол зуба. Когда произошел раскол зуба по всей длине или по диагонали (рис. 2), единственным вариантом лечения является удаление. Однако если линия перелома приводит к расколу на фрагменты и если после удаления меньшего фрагмента сохранится достаточное количество твердых тканей зуба, необходимых для восстановления, можно рассматривать сохранение и восстановление зуба.
Рисунок 2. Раскол зуба по диагонали. Второй премоляр верхней челюсти справа с мезио-дистальным переломом коронки. А, В. Аксиальный срез конусно-лучевой компьютерной томографии, мезио-дистальный перелом на двух разных уровнях с сопутствующей потерей костной ткани с мезиальной и дистальной поверхностей. В более корональном отделе определяется потеря костной ткани с медиальной и щечной сторон (А). В более апикальной части определяется потеря костной ткани с мезиальной, дистальной, щечной сторон (В). C, D. Трехмерное изображение наглядно раскрывает линию и направление перелома и обосновывает необходимость удаления зуба. Большой объем потери костной ткани и широкая линия перелома указывают на давний случай, в котором резорбция корня достигла определенных размеров и линия перелома расширилась, что позволило им быть обнаруженными с помощью конусно-лучевой компьютерной томографии. Маловероятно, что такая четкая визуализация линии перелома могла бы появиться на ранних стадиях своего формирования.
