Зондирование десны вокруг имплантата и периимплантатной слизистой оболочки
В течение многих лет предполагали, что кончик зонда при измерении глубины кармана достигает наиболее апикальных клеток соединительного (щелевого) эпителия или предельного уровня прикрепления соединительной ткани. Это предположение было основано на результатах, например Waerhaug (1952), который сообщал, что «эпителиальное прикрепление» (Gottlieb, 1921; Orban, Kohler, 1924) не оказывает никакого сопротивления зондированию.
Waerhaug (1952) вставлял «с большой осторожностью» тонкие лезвия из стали или акрила в десневой карман различных зубов более чем у 100 молодых людей без признаков патологии пародонта. На некоторых участках лезвия были помещены в проксимальные карманы, и «из этих позиций выполнены рентгенограммы». Был сделан вывод о том, что введение лезвий возможно без возникновения кровотечения и что инструмент последовательно достигал ЭЦГ (рис. 28). Таким образом, эпителий или эпителиальное прикрепление не оказывали сопротивления введению инструмента.
Рисунок 28. Акриловая полоска с синей зоной, расположенной на 2 мм ниже края полоски (а) до и (б) после того, как ее продвинули в вестибулярный карман. С небольшим усилием полоску можно продвинуть на 2 мм в карман. Рентгенограмма. Тонкие лезвия стали были вставлены в карманы на проксимальных участках зубов со здоровой тканью пародонта (в). Можно заметить, что лезвия достигли эмалево-цементной границы.
В более поздних исследованиях отмечено, что кончиком пародонтального зонда при измерении глубины кармана определялось только основание зубодесневого эпителия случайным образом. При отсутствии воспалительного поражения зонд часто не достигал апикальной части соединительного эпителия (Armitage et al., 1977; Magnusson, Listgarten, 1980). Если воспалительный очаг, богатый лейкоцитами и бедный коллагеном, присутствовал в десневой соединительной ткани, зонд проникал за пределы эпителия, достигая верхушечно-латеральной границы инфильтрата.
Зондирование для измерения глубины кармана на участках с имплантатами проводили в экспериментах на различных животных. Ericsson и Lindhe (1993) использовали модель Berglundh и соавт. (1991), упомянутую ранее, в которой как зубы, так и имплантаты были доступны для осмотра. Десна в области нижнечелюстных премоляров и слизистая оболочка около расположенных напротив имплантатов (Branemark System) выглядели клинически здоровыми в результате длительного периода удаления бактериального налета. Зонд с диаметром наконечника 0,5 мм вставляли в вестибулярный карман с использованием стандартизованной силы 0,5 Н. Зонд закрепляли у зуба или имплантата и из различных мест отбирали бионтаты.
Гистологическое исследование биоптатов показало, что зондирование зубодесневой границы привело к небольшому сжатию десневой ткани. Кончик зонда располагался коронально по отношению к апикальным клеткам соединительного эпителия. На участке имплантации зондирование вызывало сжатие и боковое смещение периимплантатной слизистой оболочки, а средняя «гистологическая» глубина зондирования была заметно больше, чем на участке зуба: 2,0 мм по сравнению с 0,7 мм. Наконечник зонда последовательно располагался глубоко в соединении границы ткани и абатмента и апикальнее покровного эпителия.
Расстояние между наконечником зонда и альвеолярным гребнем на участках зуба было около 1,2 мм. Соответствующее расстояние в месте имплантации составляло 0,2 мм. Результаты, представленные Ericsson и Lindhe (1993) относительно разницы в проникновении зонда в здоровую десну и периимплантатную слизистую оболочку, не согласуются с данными, полученными в последующих экспериментах на животных.
Lang и соавт. (1994) использовали собак породы бигль и готовили участки под имплантат (Straumann® Dental Implant System) таким образом, что при зондировании некоторые из них были здоровыми, другие имели признаки мукозита, а в области некоторых развивался периимплантит. Зонды с различной геометрией были вставлены в карманы с использованием стандартизированной процедуры зондирования и силой лишь 0,2 Н. Зонды были закреплены, сделаны гистологические срезы, изучена локализация зонда в гистологических срезах.
Авторы сообщили, что средняя «гистологическая» глубина зондирования на здоровых участках составляла около 1,8 мм, что похоже на глубину зондирования (около 2 мм), отмеченную Ericsson и Lindhe (1993). Соответствующая глубина на участках с мукозитом и периимплантитом составляла около 1,6 и 3,8 мм соответственно. Lang и соавт. (1994) дополнительно указали, что на участках здоровой и воспаленной слизистой оболочки наконечник зонда выявлял «уровень прикрепления соединительной ткани» (то есть основания покровного эпителия), в то время как на участках с периимплантитом зонд продвигался дальше уровня изъязвленного эпителия десневого кармана в среднем на 0,5 мм. На таких участках с периимплантитом зонд достигал уровня воспалительной клеточной инфильтрации.
Schou и соавт. (2002) сравнивали измерения, полученные при зондировании участков с имплантатами и зубами у восьми макак. Были изготовлены измельченные срезы из участков у зубов и имплантатов, которые были (1) клинически здоровы, (2) слегка воспалены (мукозит/гингивит) и (3) существенно воспалены (периимплантит/пародонтит), и в них были вставлены зонды. Использовали электронный зонд (Peri-Probe®) с наконечником диаметром 0,5 мм и стандартизованную зондирующую силу 0,3-0,4 Н. Наконечник зонда находился на одинаковом расстоянии от кости у здоровых участков зуба и участков имплантации. С другой стороны, в области имплантатов, где присутствовали мукозит и периимплантит, наконечник зонда регистрировали в более апикальном положении, чем у соответствующих участков зуба (гингивит и пародонтит). Авторы пришли к выводу, что (1) измерение глубины зондирования у имплантатов и зубов давало различную информацию и (2) небольшие изменения глубины зондирования в области имплантатов могут отражать изменения в воспаленных мягких тканях, а не потерю опорных тканей.
Рисунок 29. Вестибуло-лингвальный срез участка в области зуба, иллюстрирующий положение кончика зонда по отношению к альвеолярному гребню.
Рисунок 30. Вестибулярно-лингвальный срез в области имплантата, иллюстрирующий позицию кончика зонда по отношению к альвеолярному гребню.
Abrahamsson и Soldini (2006) оценивали расположение наконечника зонда в здоровом пародонте и периимплантатных тканях у собак. Сообщают, что зондирование с усилием 0,2 Н приводило к пенетрации зондом как в случае имплантатов, так и зубов. Более того, кончик зонда часто находился на уровне или близко к апикальным клеткам соедннительного/покровного эпителия. Расстояние между наконечником зонда и костью альвеолярного гребня составляло около 1 мм как у зубов, так и у имплантатов (рис. 29, 30). Аналогичные наблюдения зарегистрированы в клинических исследованиях, в которых использовали различные системы имплантатов (Buser et al., 1990; Quirynen et al., 1991; Mombelli et al., 1997).
В этих исследованиях расстояние между наконечником зонда и костью оценивали на рентгенограммах, обнаружены вариации от 0,75 до 1,4 мм при использовании силы зондирования 0,25-0,45 Н.
При сравнении результатов, полученных в исследованиях, представленных выше, становится очевидным, что глубина зондирования и зондирование уровня прикрепления имеют смысл в местах имплантации. При обычной силе зондирования, прикладываемой к здоровым тканям, зонд, судя по всему, достигает одинакового уровня на участках с имплантатами и зубами. Зондирование воспаленных тканей в области как зубов, так и имплантатов, приводит к более глубокому проникновению, и кончик зонда может подойти ближе к альвеолярному гребню.
