Для описания размеров мягких тканей, которые обращены к зубам, часто используют термин «биологическая ширина прикрепления мягких тканей». Развитие концепции биологической ширины было основано на результатах ряда исследований и мета-анализов, в том числе Gottlieb (1921), Orban и Kohler (1924), Sicher (1959), которыми было документально подтверждено, что мягкие ткани, прикрепленные к зубам, состоят из двух частей: фиброзной ткани и эпителия.
В публикации Gargiulo и соавт. (1961) под названием «Размеры и соотношения зубодесневого соединения у людей» исследованы срезы образцов аутопсии блоков, которые свидетельствовали о различной степени «пассивного прорезывания зубов» (то есть патологии тканей пародонта). Была проведена гистометрическая оценка для описания величины борозды (не входит в прикрепление), эпителиального прикрепления (сегодня называют соединительным эпителием), а также прикрепления соединительной ткани (рис. 1).
Было отмечено, что длина прикрепления соединительной ткани изменяется в узких пределах (1,06-1,08 мм), в то время как длина прикрепленного эпителия составляла около 1,4 мм в местах с нормальным пародонтом, 0,8 мм на участках с умеренной и 0,7 мм на участках с выраженной патологией ткани пародонта. Другими словами: (1) биологическая ширина прикрепления колебалась от 2,5 мм в случае нормального пародонта до 1,8 мм в случае прогрессирующего заболевания, а также (2) самой переменной частью прикрепления была длина эпителиального прикрепления (соединительный эпителий).
Рисунок 1. Схематичное изображение, представляющее биологическую ширину прикрепления мягких тканей на вестибулярной поверхности зуба со здоровым пародонтом. Суммарная длина соединительного эпителия (эпителиального прикрепления) и прикрепления соединительной ткани представляет собой биологическую ширину прикрепления мягких тканей. Обратите внимание, что десневая борозда не относится к прикрепленным тканям
а) Объем тканей в полости рта. Морфологические характеристики десны связаны с размерами альвеолярного отростка, формой (анатомией) зубов, процессами, сопровождающими прорезывание зубов и в конечном итоге с наклоном и положением полностью прорезавшихся зубов (Wheeler, 1961; O’Connor и Biggs, 1964; Weisgold, 1977). Oschenbein и Ross (1969), Becker и соавт. (1997) предположили, что (1) анатомия десны связана с контуром альвеолярного гребня, и (2) могут существовать два основных типа десневой архитектуры: с выраженными фестонами (тонкий) и «плоским» биотипом (толстый).
Люди, принадлежащие к так называемому фестончатому биотипу, имеют длинные и тонкие зубы с конической формой коронки, тонкой шейкой и небольшими межзубными контактными пунктами, которые расположены близко к режущим краям (рис. 2). Передние зубы верхней челюсти у таких людей окружены тонкой свободной десной, щечный край которой находится на уровне или апикальнее ЭЦГ. Зона десны узкая, контур десневого края имеет выраженную фестончатую форму (Olsson et al., 1993). Люди, принадлежащие к «плоскому» десневому биотипу, имеют резцы с квадратными по форме коронками и выраженной выпуклостью шейки (рис. 3).
Рисунок 2. Клиническая фотография полости рта человека, принадлежащего к так называемому фестончатому десневому биотипу. Коронки зубов сравнительно длинные и тонкие. Сосочки длинные, десневой край тонкий, а ширина прикрепленной десны небольшая
Рисунок 3. Клиническая фотография полости рта человека, принадлежащего к «плоскому» десневому биотипу. Коронки зубов сравнительно короткие, но широкие. Сосочки короткие, но объемные, а ширина прикрепленной десны большая
Десна у таких людей шире и объемнее, контактные поверхности между зубами большие и расположены более апикально, а межзубные сосочки короткие. Субъекты с ярко выраженной фестончатой десной часто имеют более выраженную рецессию мягких тканей в переднем отделе верхней челюсти, чем пациенты с плоской десной (Olsson и Lindhe, 1991).
Kan и соавт. (2003) измерили размер десны, определяемый по зондированию костного края — на вестибулярно-мезиальной и вестибулярно-дистальной сторонах передних зубов верхней челюсти. Зондирование костного края определяет расстояние между краем мягких тканей и гребнем альвеолярной кости, которое на 1 мм больше, чем полученное при обычном зондировании глубины кармана. Авторы сообщили, что толщина десны варьирует у людей с разными десневыми биотипами.
Высота десны на вестибулярных/аппроксимальных поверхностях у людей, принадлежащих к «плоскому» биотипу, составляла в среднем 4,5 мм, в то время как у пациентов, принадлежащих к выраженному «фестончатому» биотипу, данный размер был значительно меньше (3,8 мм). Это указывает на тот факт, что люди, принадлежащие к «плоскому» биотипу, имеют более объемные мягкие вестибулярные/аппроксимальные ткани, чем принадлежащие к выраженному «фестончатому» биотипу.
Pontoriero и Carnevale (2001) оценивали изменение десневого участка на вестибулярной поверхности зубов, коронку которых удлиняли путем ее обнажения. Через 1 год после операции проводили осмотр, оценивая восстановление мягких тканей (измеряли расстояние от уровня обнаженного альвеолярного гребня). Восстановление было выше у пациентов с толстым (плоским) биотипом, чем у пациентов с тонким (выраженным фестончатым) биотипом (3,1 мм по сравнению с 2,5 мм). Изменение уровня костной ткани, которое произошло между изначальным уровнем и измеренным при последующем обследовании, не оценивали.
Однако следует предполагать, что в процессе заживления происходила некоторая резорбция кости, и что биологическая ширина нового прикрепления соединительной ткани была восстановлена в области коронки до уровня резецированного альвеолярного гребня.
Размеры десны также могут зависеть от положения зуба в альвеолярном отделе. Изменение положения зуба в щечном направлении приводит к снижению размеров края десны, в то время как после язычного смещения зуба отмечают увеличение (Coatoam et al., 1981; Andlin Sobocki и Brodin, 1993). Muller и Kondnen (2005) было показано при изучении вариабельности толщины десны у молодых взрослых, что большая часть изменений была связана с положением зуба, и что субъективный вклад в вариабельность (то есть плоский и выраженный фестончатый биотип) был минимальным.
б) Размеры межзубных сосочков. Межзубной сосочек у нормальных, здоровых зубов имеет седловидную форму с одним вестибулярным и одним язычным/нёбным возвышением. Эксперименты, проведенные в 1960-х годах (Kohl, Zander, 1961; Matherson, Zander, 1963), показали, что форма сосочков в седловидной части зависит не от очертаний альвеолярного гребня, а от формы контактных поверхностей между соседними зубами.
Tarnow и соавт. (1992) изучали, может ли повлиять расстояние между контактным пунктом (поверхностью) между зубами и гребнем в соответствующей интерпроксимальной части на объем сосочка на этом участке. Наличие или отсутствие сосочка определяли визуально у людей со здоровым пародонтом. Если не было пространства в апикальной точке контакта, сосочек считали сформированным. Если было видно «черное пространство», сосочек считали неполным. Расстояние между фациальным уровнем контактного пункта и альвеолярным гребнем (рис. 4) измеряли с помощью зондирования.
Таким образом, измерение включает не только эпителий и соединительную ткань сосочка, но и всю надальвеолярную соединительную ткань в межзубной области (рис. 5). Авторы сообщают, что сосочек всегда был сформированным, если расстояние от точки контакта до альвеолярного гребня было 5 мм. Когда это расстояние составляло 6 мм, заполнение сосочком происходило в 50% случаев, а когда 7 мм — он был неполным в 75% случаев. Принимая во внимание, что надальвеолярная соединительная ткань высотой около 1 мм, эти данные указывают на то обстоятельство, что высота сосочка может быть ограничена до 4 мм в большинстве случаев.
Рисунок 4. Tarnow и соавт. (1992) измерили расстояние между контактными пунктами (Р) между коронками зубов и альвеолярным гребнем (В), используя зондирование (трансгингивальное зондирование)
Рисунок 5. Мезиодистальный срез в интерпроксимальной области между двумя центральными резцами. Стрелки указывают расположение эмалево-цементной границы. Пунктирная линия показывает контур маргинального альвеолярного гребня. Расстояние между контактным пунктом (Р) между коронками зубов и костным гребнем (В) определяет высоту сосочка.
Интересно, что были найдены сосочки аналогичной высоты (3,2-4,3 мм), сформированные после хирургического обнажения коронки (van der Velden, 1982; Pontoriero, Carnevale 2001), но в большей степени у пациентов с толстым (плоским) биотипом, чем у обладателей тонкого (фестончатого) биотипа.
Резюме:
• Толстый (плоский) биотип вестибулярная маргинальная десна относительно толстая, сосочек часто короткий, вестибулярная кортикальная стенка толстая, вертикальное расстояние между межзубной областью альвеолярного гребня и вестибулярной костной пластинкой короткое (около 2 мм).
• Тонкий фестончатый гингивальный (пародонтальный) биотип: вестибулярная маргинальная десна тонкая и может часто локализоваться апикальнее ЭЦГ (редуцирована), сосочек высокий и тонкий, вестибулярная костная пластинка тонкая, расстояние между межзубной областью альвеолярного гребня и вестибулярной костной пластинкой значительное (>4 мм).
