Мягкие ткани, окружающие дентальный имплантат, называют периимплантатной слизистой оболочкой. Особенности ее строения формируются в процессе заживления раны, которое происходит после закрытия слизисто-надкостничных лоскутов после установки имплантата (одноэтапная процедура) или после последующего хирургического присоединения абатмента (двухэтапная процедура). Заживление слизистой оболочки приводит к созданию прикрепления мягких тканей (трансмукозальное прикрепление) к имплантату. Это прикрепление обеспечивает преграду, которая предотвращает проникновение продуктов из полости рта к костной ткани и, таким образом, обеспечивает остеоинтеграцию и жесткую фиксацию имплантата.

Периимплантатная слизистая оболочка и десна имеют несколько общих клинических и гистологических характеристик. Однако между десной и периимплантатной слизистой оболочкой также существует часть важных различий.

а) Биологическая ширина. Структуру слизистой оболочки, окружающей титановые имплантаты, изучали на людях и экспериментальных животных (см. обзор Berglundh, 1999). В раннем исследовании у собаки Berglundh и соавт. (1991) сравнивали некоторые анатомические характеристики десны на зубах и слизистой оболочки на имплантатах. Детальные результаты исследования кратко представлены здесь, так как эта модель была использована в последующих экспериментах, которые описаны в этой статье на сайте.

С одной стороны нижней челюсти были удалены премоляры, тогда как зубы в соответствующем квадранте контралатеральной стороны челюсти оставлены. После 3 мес заживления, прошедших после удаления зубов (рис. 6), были установлены имплантаты (Бранемарк system®; Nobel Biocare, Гетеборг, Швеция; рис. 7). Еще через 3 мес в ходе второго этапа был установлен абатмент (рис. 8). Животных содержали в условиях тщательно контролируемой программы профилактики зубного налета. Через 4 мес, прошедших после установки абатмента, собак подвергли клиническому обследованию, после чего были отобраны биоптаты нескольких зубов и всех участков с установленными имплантатами.

Клинически здоровые десна и периимплантатная слизистая оболочка были розового цвета и плотной консистенции (рис. 9). На рентгенограмме этих участков зубов было отмечено, что альвеолярный гребень расположен на 1 мм апикальнее линии, соединяющей эмалево-цементные границы соседних премоляров (рис. 10). Рентгенограммы на участках имплантатов показали, что альвеолярный гребень приближен к соединению между абатментом и телом имплантата (рис. 11).

Гистологическое исследование срезов показало, что два мягкотканных образования — десна и периимплантатная слизистая оболочка — имели несколько общих черт. Эпителиальный слой слизистой оболочки десны был сильно ороговевшим и продолжался тонким соединительным эпителием обращенным к эмали который заканчивался на эмалевоцементной границе (рис. 12). Надальвеолярная соединительная ткань была высотой около 1 мм, а пародонтальная связка шириной около 0,2-0,3 мм. Основные волокна проходили веероподобным образом от цемента корня в мягкие и твердые ткани маргинального пародонта (рис. 13).

Наружная поверхность периимплантатной слизистой оболочки также была покрыта ороговевшим эпителием, который по краевой границе связан с тонким покровным эпителием (по аналогии с соединительным эпителием у зубов), который обращен к абатменту имплантата (рис. 14). Покровный эпителий имел толщину лишь в несколько клеточных слоев (рис. 15), а эпителиальные структуры заканчивались на 2 мм апикальнее края мягких тканей (см. рис. 14) и в 1-1,5 мм от альвеолярного гребня. Соединительная ткань, замещающая кость, оказалась в непосредственном контакте с титановой (TiO₂) поверхностью имплантата (рис. 16, см. рис. 14, 15).

Коллагеновые волокна в этой соединительной ткани, по-видимому, отходят от надкостницы кости альвеолярного гребня и протягиваются к краю мягкой ткани в направлении, параллельном поверхности абатмента.

Тот факт, что покровный эпителий здоровой слизистой оболочки последовательно заканчивается на определенном расстоянии (1-1,5 мм) от кости, имеет большое значение. Во время заживления, следующего за операцией по установке имплантата, фибробласты соединительной ткани слизистой оболочки, по-видимому, образуют биологическое прикрепление к титановому слою «верхушки» тела имплантата. Эта зона прикрепления, видимо, не распознается в качестве раны, поэтому не покрывается эпителиальной выстилкой.

В дальнейших экспериментах на собаках (Abrahamsson et al., 1996, 2002) было отмечено, что подобное прикрепление через слизистую оболочку образуется при использовании различных систем имплантатов (например, AstraTech Implant System, AstraTech Dental, Molndal, Sweden; Branemark System®; Straumann® Dental Implant System, Straumann AG, Basel, Switzerland; 3i® Implant System, Implant Innovation Inc., West Palm Beach, FL, USA). Кроме того, формирование прикрепления оказалось независимым от того, были изначально установлены имплантаты или нет (рис. 17, 18).

В последующих исследованиях (Abrahamsson et al., 1998; Welander et al., 2008), было показано, что материал, используемый в опорной части имплантата, имеет решающее значение для местоположения части соединительной ткани трансмукозального прикрепления. Абатменты из керамического материала на основе оксида алюминия (Al₂O₃) и диоксида циркония (ZrO₂) позволяли достигать прикрепления слизистой оболочки, подобного таковому в случаях титановых абатментов. Однако изготовленные из сплава золота или зубного фарфора абатменты создавали условия для заживления подлежащей слизистой оболочки.

Когда использовали такие материалы, не удавалось достичь прикрепления соединительной ткани на уровне абатмента. Вместо этого прикрепление соединительной ткани происходило на более апикальном участке. Таким образом, в процессе заживления после операции установки абатмента происходила частичная резорбция периимплантатной краевой кости в области титановой части фиксатора (Branemark System®), к которому в конце концов образуется прикрепление соединительной ткани.

Расположение и размеры трансмукозального прикрепления были исследованы в эксперименте на собаке (Berglundh, Lindhe, 1996). Имплантаты (фиксаторы) Branemark System® были установлены в беззубых участках в области премоляров. После 3 мес заживления были фиксированы абатменты. На левой стороне нижней челюсти слизистая оболочка альвеолярного отростка сохранялась, в то время как на правой стороне ее толщина не превышала 2 мм (рис. 19) до того, как лоскуты были возвращены на место и ушиты. В биоптатах, полученных еще через 6 мес, трансмукозальное прикрепление на всех имплантатах включало компонент покровного эпителия, который был длиной около 2 мм, и полосу соединительной ткани высотой около 1,3-1,8 мм.

Дальнейшее изучение показало, что на участках с тонкой слизистой оболочкой заживление раны последовательно включало краевую резорбцию кости с формированием пространства для слизистой оболочки, что в конечном итоге может включать как эпителиальные элементы, так и компоненты соединительной ткани (рис. 20, 21).

Размеры участков эпителиальной и соединительной тканей трансмукозального прикрепления к имплантатам определяются во время заживления ран после имплантации. Как и в случае заживления кости после установки имплантата, заживление раны в слизистой оболочке вокруг имплантатов — сложный процесс, требующий нескольких недель ремоделирования ткани.

В эксперименте на животных Berglundh и соавт. (2007) описали морфогенез прикрепления слизистой оболочки к имплантатам из титана. Был использован непогружной метод установки имплантата, и ткани слизистой оболочки прикрепляли к полированной краевой части имплантатов (Straumann® Dental Implant System) узловыми швами. Швы были удалены через 2 нед, затем начата программа тщательной профилактики зубного налета. Биопсию выполняли через различные интервалы времени, чтобы обеспечить сроки заживления: от 0-го дня (2 ч) до 12 нед. Во время начальной фазы заживления пространство между слизистой оболочкой и имплантатом было инфильтрировано большим количеством нейтрофилов, что способствовало деградации сгустка крови.

Первые признаки пролиферации эпителия отмечены в образцах, отобранных через 1-2 нед заживления, а зрелый эпителиальный барьер был идентифицирован через 6-8 нед. Кроме того, коллагеновые волокна слизистой оболочки были организованы через 4-6 нед заживления. Таким образом, до этого времени соединительная ткань не была полностью упорядочена.

Резюме. Длина соединительного и покровного эпителия составляет около 2 мм, а высота зоны супраальвеолярной соединительной ткани — от 1 до 1,5 мм. Оба типа эпителия прикреплены посредством гемидесмосом к поверхности зуба/имплантата (Gould et al., 1984). Основные волокна прикрепления (главные волокна) входят в корневой цемент зуба, а в месте имплантации эквивалентные волокна идут в направлении, параллельном имплантату, и не прикрепляются к металлическому корпусу. Хорошее прикрепление мягких тканей к имплантатам происходит через несколько недель после операции.

б) Характерные особенности. Характерные особенности соединительной ткани в супраальвеолярной области зубов и имплантатов исследовали Berglundh и соавт. (1991). Они отмечают, что основное различие между мезенхимальной тканью, представленной в области зуба и на месте имплантата, заключалось в возникновении цемента на поверхности корня в первом случае. Из этого цемента (рис. 22) крупные зубодесневые и зубочелюстные пучки коллагеновых волокон проходят в боковых, корональных и верхушечных направлениях (см. рис. 13). На месте имплантации пучки коллагеновых волокон были ориентированы совершенно иным образом. Так, волокна, включенные в надкостницу альвеолярного гребня, направлены параллельно поверхности имплантата (рис. 23).

Некоторые из волокон располагаются параллельно в виде крупных пучков в областях, отдаленных от имплантата (Buser et al. 1992).

Обнаружено, что соединительная ткань в области альвеолярного гребня над имплантатами содержит больше волокон коллагена, но меньше фибробластов и сосудистых структур, чем ткани в соответствующем месте на зубах. Moon и соавт. (1999) в эксперименте на собаках выяснили, что прикрепленные ткани вблизи имплантата (рис. 24) содержали только несколько кровеносных сосудов, но большое количество фибробластов, которые были ориентированы длинными осями параллельно поверхности имплантата (рис. 25). В более латеральных областях было меньше фибробластов, но больше коллагеновых волокон и сосудистых структур. Из этих и других подобных данных можно сделать заключение о том, что прикрепление соединительной ткани к поверхности титана достигается и поддерживается фибробластами.

в) Кровоснабжение. Сосудистое питание десны осуществляется за счет двух различных источников (рис. 26). Первый источник представлен крупными периостальными кровеносными сосудами, которые формируют ветви с образованием (1) капилляров сосочков соединительной ткани под эпителием полости рта и (2) сосудистых сплетений латеральнее соединительного эпителия. Второй источник — сосудистое сплетение пародонталъной связки, из которого идут его ветви в коронковом направлении и заканчиваются в супраальвеолярной части свободной десны. Таким образом, приток крови к зоне супраальве-олярного прикрепления соединительной ткани в пародонте происходит от двух независимых источников.

Berglundh и соавт. (1994) отмечают, что сосудистая система периимплантатной слизистой оболочки собак (рис. 27) возникла исключительно из большого супрапериостального кровеносного сосуда на внешней стороне альвеолярного гребня. Этот сосуд давал ветви к супраальвеолярной слизистой оболочке и формировал (1) капилляры под ротовым эпителием и (2) сосудистое сплетение, расположенное сразу же латеральнее покровного эпителия. Часть ткани трансмукозального прикрепления к титановым имплантатам содержала лишь несколько сосудов, все из которых можно идентифицировать как терминальные ветви супрапериосталъных кровеносных сосудов.

Резюме. Слизистая оболочка в области зубов и в области дентальных имплантатов схожи по некоторым характеристикам, но различаются по составу соединительной ткани, направлению пучков коллагеновых волокон, а также распределению сосудистых структур в апикальной области покровного эпителия.

- Также рекомендуем "Зондирование десны вокруг имплантата и периимплантатной слизистой оболочки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2022