Изменения, которые происходят в альвеолярном отростке после удаления одного зуба, можно разделить на две взаимосвязанные серии событий: происходящих внутри и снаружи альвеолярного отростка.

Заживление после удаления зубов исследовали на добровольцах Amler (1969) и Evian и соавт. (1982). Хотя метод биопсии, используемый Amler, допускает только изучение заживления в краевых частях альвеолы, его выводы часто приводят в литературе.

Amler указывает, что после удаления зуба первые 24 ч характеризуются образованием и формированием кровяного сгустка в альвеоле. В течение 2-3 дней кровяной сгусток постепенно заменяется грануляционной тканью. Через 4-5 дней эпителий от краев мягких тканей начинает разрастаться, чтобы закрыть грануляционной тканью альвеолу. Через 1 нед после удаления альвеола содержит грануляционную ткань и незрелую соединительную ткань, кроме того, в апикальной части альвеолы продолжается остеообразование. Через 3 нед альвеола содержит соединительную ткань, в ней заметны признаки минерализации остеоидом.

Эпителий покрывает рану. Через 6 нед заживления в альвеоле продолжается формирование костной ткани, и можно увидеть трабекулы новообразованной кости.

Исследование Amler было непродолжительным, поэтому он мог оценить только события, которые произошли в краевой части заживляемой альвеолы. Его экспериментальные данные не включают важные поздние стадии заживления альвеолы: процессы моделирования и ремоделирования новообразованной ткани в различных частях альвеолы. Таким образом, состав ткани полностью зажившего участка не был зарегистрирован в исследовании.

В дальнейшем при долгосрочном исследовании Trombelli и соавт. (2008) изучали заживающие альвеолы путем биопсии тканей, отобранных в течение 6-месячного периода у добровольцев. Они подтвердили большинство выводов Amler и сообщили, что на ранней стадии заживления (моделирование тканей) альвеола заполнена грануляционной тканью, которая впоследствии замещается незрелой соединительной и костной тканями.

При изучении биоптатов, отобранных на более поздних этапах заживления, было отмечено, что процесс, с помощью которого костная ткань заменялась пластинчатой костью и костным мозгом (т.е. ремоделирование), был медленным и характеризовался значительными индивидуальными вариациями. Только в небольшом количестве образцов, полученных после 6 мес заживления, костная ткань была замещена костным мозгом и трабекулами пластинчатой кости. Можно предположить, что моделирование тканей после удаления зуба у человека — довольно быстрый процесс, в то время как последующее ремоделирование происходит медленно и может занять годы до завершения.

В этой статье на сайте будут освещены результаты экспериментов с использованием подопытной собаки (Cardaropoli et al., 2003; Araujo, Lindhe 2005) для описания деталей различных фаз заживления альвеолы, включая процессы моделирования и ремоделирования. Следует помнить, что заживление постэкстракционных участков в этих исследованиях на животных (в том числе этапы моделирования и ремоделирования) происходило быстрее, чем у людей. Таким образом, альвеола после удаления зуба в большинстве случаев полностью заживала (заполнялась губчатой костью) через 2-3 мес.

а) Экспериментальная модель. Вестибулярные и язычные лоскуты в полную толщину мобилизованы, дистальные корни премоляров н/ч удалены (рис. 11, а). Слизистые лоскуты впоследствии уложены на место для обеспечения покрытия раны мягкими тканями после удаления (рис. 11, б). Заживление экспериментальных участков отслеживается в биоптатах, полученных через интервалы времени от 1 дня до 6 мес (рис. 11, в).

б) Общая структура зажившей альвеолы. Рис. 12 демонстрирует мезиодистальную часть альвеолы после проведенного удаления, окруженную соседними корнями. Стенки альвеолы соединены с собственно альвеолярной костью соседних зубов. Ткань межзубных (межкорневых) перегородок состоит из губчатого вещества кости и включает трабекулы пластинчатой кости с костным мозгом.

Пустая альвеола сначала заполняется кровью, которая формирует кровяной сгусток (рис. 13, а). Воспалительные клетки (полиморфноядерные лейкоциты и моноциты/макрофаги) мигрируют в сгусток и подвергают фагоцитозу элементы некротических тканей. Инициируется процесс очищения раны (рис. 13, б). Ростки новообразованных сосудов и мезенхимальных клеток (из разорванной пародонтальной связки) проникают в сгусток, и образуется грануляционная ткань. Эта ткань постепенно заменяется незрелой соединительной тканью (рис. 13, в), а впоследствии — незрелой костью (незрелой костной тканью; рис. 13, г).

Твердые ткани стенки альвеолы — собственно альвеолярная кость или костные стенки альвеолы — постепенно резорбируются, и альвеола заполняется незрелой костной тканью (рис. 13, д). Начальная фаза процесса заживления (моделирования ткани) завершена. На последующих этапах костная ткань альвеолы будет постепенно перестраиваться в пластинчатую кость и костный мозг (рис. 13, е-з).

в) Важные этапы заживления альвеолы:

1. Образование кровяного сгустка. Сразу после удаления зуба кровь из поврежденных сосудов заполняет альвеолу. Белки, выделившиеся из сосудов и поврежденных клеток, инициируют серию процессов, приводящих к образованию фибриновой сети (рис. 14). Тромбоциты агрегируются и взаимодействуют с фибриновой сетью для получения сгустка крови, который эффективно закрывает рассеченные кровеносные сосуды и останавливает кровотечение.

Сгусток действует как физическая матрица, которая координирует клеточное движение и содержит вещества, имеющие большое значение для предстоящего процесса заживления. Таким образом, сгусток содержит вещества (т.е. факторы роста), которые (1) влияют на мезенхимальные клетки и (2) повышают активность воспалительных клеток. Такие вещества стимулируют и усиливают миграцию различных типов клеток в раневую область альвеолы, а также их пролиферацию, дифференцировку и синтетическую активность внутри сгустка.

Хотя кровяной сгусток имеет решающее значение в начальной фазе заживления раны, необходимо его естественное разрушение, чтобы обеспечить образование новой ткани. Таким образом, в течение нескольких дней после удаления зуба сгусток крови начнет разрушаться, т.е. инициируется процесс фибринолиза (рис. 15).

2. Очищение раны. Нейтрофилы и макрофаги мигрируют в рану, фагоцитируют бактерии и поврежденные ткани, а также очищают место для образования новой ткани. Нейтрофилы попадают в рану раньше, макрофаги появляются там несколько позже. Макрофаги не только участвуют в очистке раны, но и выделяют факторы роста и цитокины, которые в дальнейшем способствуют миграции, пролиферации и дифференцировке клеток мезенхимы. После очищения раны она «стерилизуется», нейтрофилы подвергаются запрограммированной гибели (апоптозу) и удаляются из раны макрофагами. Макрофаги затем выходят из раны.

3. Формирование тканей. Ростки сосудистых структур (из разорванной пародонтальной связки), а также мезенхимальные, подобные фибробластам клетки (из пародонтальной связки и соседних областей костного мозга) входят в альвеолу. Мезенхимальные клетки начинают пролифирировать и закладывают матрикс во внеклеточном пространстве (рис. 16), грануляционная ткань постепенно заменяет кровяной сгусток. Эта грануляционная ткань в конечном счете содержит макрофаги и большое количество подобных фибробластам клеток, а также многочисленные новообразованные кровеносные сосуды.

Подобные фибробластам клетки продолжают (1) выделять факторы роста; (2) пролиферируют и (3) закладывают новый ВМ, который сопровождает прорастание дополнительных клеток и дальнейшую дифференциацию ткани. Вновь образовавшиеся сосуды приносят кислород и питательные вещества, необходимые для увеличения численности клеток, появляющихся в новой ткани. Интенсивный синтез матричных компонентов, осуществляемый мезенхимальными клетками, называют фиброплазией, а формирование новых сосудов — ангиогенезом. Незрелая соединительная ткань образуется за счет сочетания фиброплазии и ангиогенеза (рис. 17).

Переход незрелой соединительной ткани в костную ткань происходит вдоль сосудистых структур. Остеопрогениторные клетки (например, перициты) мигрируют и собираются в непосредственной близости от сосудов. Они дифференцируются в остеобласты, продуцирующие матрицу из волокон коллагена, которые формируют переплетение. Формируется остеоид. Процесс минерализации инициируется остеоидом. Остеобласты продолжают укладывать остеоид, иногда такие клетки оказываются в матриксе и становятся остеоцитами. Эту новообразованную кость называют незрелой костной тканью (рис. 18, см. рис. 17).

Незрелая костная ткань — первый тип формирования кости. Характеризуется (1) ее быстрым осаждением в виде пучкообразных выростов вдоль кровеносной сети; (2) плохо организованным коллагеновым матриксом; (3) большим количеством остеобластов, которые оказались захваченными в минерализованном матриксе, и (4) низкой несущей способностью. Трабекулы незрелой костной ткани формируются вокруг и окружают сосуд. Трабекулы становятся толще путем отложения дополнительной незрелой костной ткани. Клетки (остеоциты) захватываются костной тканью, и организуется первая укладка остеонов (первичные остеоны).

Незрелая кость иногда усилена отложением так называемой параллельно-волокнистой костной ткани (коллагеновые волокна организованы не в плетеную, а в концентрическую структуру).

Важно понимать, что в ходе этой ранней фазы заживления большая часть костной ткани в стенках альвеолы (костные стенки альвеолы) самоудаляется.

4. Моделирование и ремоделирование ткани. Начальное образование кости у подопытной собаки — быстрый процесс. В течение нескольких недель после удаления область альвеолы заполняется незрелой костью, или первичной губчатой костной тканью. Незрелая кость обладает (1) стабильным каркасом; (2) твердой поверхностью; (3) источником прогениторных клеток и (4) достаточным запасом крови для функционирования клеток и минерализации матрикса.

Незрелая кость с ее первичными остеонами постепенно заменяется пластинчатой костью и костным мозгом (рис. 19). В этом процессе первичные остеоны заменяются вторичными остеонами. Незрелая кость сначала резорбируется до определенной степени. Уровень резорбции краевого участка создает так называемую линию реверсии — уровень, с которого будет формироваться новая кость с вторичными остеонами (рис. 20). Хотя такое ремоделирование может начинаться еще во время заживления альвеолы, этот процесс займет несколько месяцев, пока вся незрелая кость в альвеоле не будет заменена пластинчатой костью и костным мозгом.

Важная часть заживления альвеолы включает образование твердотканного барьера («чехла»), закрывающего маргинальный вход в лунку. Этот «чехол» первоначально состоит из незрелой кости (рис. 21, а), но впоследствии перестраивается и заменяется пластинчатой костью, которая становится неразрывной с кортикальной пластинкой на периферии беззубого участка (рис. 21, б). Этот процесс называют «кортикализацией».

Теперь рана зажила, но ткани на этом участке будут продолжать адаптироваться к физиологическим потребностям. Поскольку нет никакой нагрузки в результате процесса жевания и других окклюзионных контактов, нет необходимости в минерализации костной ткани на участке где ранее был расположен зуб. Таким образом, в этой модели лунки апикальная часть костной ткани перестраивается главным образом в желатиноподобное вещество, напоминающее костный мозг.

- Также рекомендуем "Процессы происходящие вне альвеолярного отростка челюсти после удаления зуба"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.11.2022