Значение оценки результатов эндодонтического лечения для стоматолога, клиники и всей эндодонтии
Развитие медицинской и стоматологической практики основывалось на преобладающих философских концепциях и консенсусе мнений экспертов. Исследователи современной эндодонтии были впечатлены, когда Billings отметил очевидную связь между оральным сепсисом и бактериальным эндокардитом, что привлекло внимание стоматологии и медицины.
Он укрепил эту концепцию вслед за Miller, который ввел термин «очаг инфекции», чтобы подчеркнуть возможную связь между «ротовой полостью» и системным заболеванием. Катастрофические последствия эпохи очаговых инфекций были обозначены, когда Hunter выступил со своей знаменитой речью в Университете Макгилла (McGill). Опасения, связанные с летальным оральным сепсисом из-за недостаточной обработки корневых каналов, привели к широкомасштабному удалению депульпированных зубов.
Эндодонтия практически исчезла из многих стоматологических школ, тогда как в некоторых областях лечение было ограничено фронтальной группой зубов. Теория очаговых инфекций царила около 50 лет, приблизительно, до 1940 г.
Дисциплина эндодонтии была спасена отдельными добросовестными практиками в Европе и США, которые тщательно записывали свое лечение, а также их результаты, чтобы продемонстрировать эффективность процедур в борьбе с инфекцией корневых каналов. Именно благодаря этим индивидуальным усилиям эндодонтические процедуры были признаны, а дисциплина предоставила свой статус специалитета в 1952 г. в США.
К 1990-м годам улучшение общего состояния здоровья и более длительный срок жизни среди популяций в западных странах, а также их зубов в сочетании с ростом расходов на здравоохранение для лиц с более длительным сроком жизни вызвало множество переоценок экономического бремени на общество. Среди них экономическая эффективность лечебных процедур для лечения заболеваний возросла. Так началась эпоха доказательной медицины и стоматологии с акцентом на затраты, выгоды и издержки лечения.
Попытки объединить исходные данные для большей точности привели к осознанию того, что исследования, происходящие из разных центров, варьировались различными способами, что приводило к очень неоднородным данным, которые бросали вызов формальным попыткам сделать окончательные выводы. Характеристика типов данных и их качество вызвали необходимость стандартизации подходов при измерении результатов, чтобы создать более значимый пул.
Благодаря становлению науки оценки доказательств, современный взгляд на эпоху «очаговой инфекции» не угрожает эндодонтической дисциплине, что стало очевидно с начала XX века. Фактически, это было предложено как возможность обеспечить финансирование исследований для управления и оценки важности стоматологической помощи для системного здоровья.
Интересно, что современная угроза эндодонтии была обусловлена экономически обоснованным давлением на решения о планировании лечения, сосредоточившись на вопросе о том, «сохранить зубы» или извлечь их с заменой на имплантат с коронкой. Так, наука доказательной практики помогла предотвратить иррациональные рекомендации по лечению, направленные на удаление здоровых зубов.
а) Типы заболеваний и их лечение. Утверждение: «Эндодонты обеспечивают эндодонтическое лечение для лечения эндодонтической болезни» — это грубое упрощение, которое маскирует важные тонкости в признании характера заболеваний и как лучше всего их решать. Эндодонты управляют воспалением специализированных соединительных тканей внутри зубов и окружающих их. Если конкретнее, они имеют дело с воспалением, которое обычно начинается в тканях пульпы и проникает в перирадикулярные ткани через порталы связи, которые обеспечивают нейрососудистую структуру питанием.
Начальный или продолжительный пульпит может управляться терапией витальной пульпы, если это обратимый процесс, во многом потому, что достаточное количество тканей пульпы остается здоровой и не подверженной влиянию. Более запущенный пульпит, который подходит к отверстию в области периодонтальной связки, может потребовать обработки корневых каналов. При воспалении, некрозе или инфекции пульпы в апикальной области периодонтальной связки требуется лечение корневых каналов.
Апикальный периодонтит, который сохраняется, несмотря на технически адекватное лечение корневых каналов, может потребовать повторного лечения корневых каналов, перирадикулярной хирургии или экстракции для управления источником стойкого заболевания. Таким образом, эндодонтическое лечение является сборным и неспецифическим термином для целого ряда процедур, направленных на управление распространением воспаления или инфекции пульпы. Эндодонтическое лечение включает следующие процедуры:
1) терапия витальной пульпы (прямое и непрямое покрытия пульпы, пульпотомия, восстановительная терапия пульпы);
2) нехирургическая обработка корневых каналов;
3) нехирургическое повторное лечение корневых каналов;
4) хирургическое повторное лечение.
Идеальный результат эндодонтического лечения включает контролируемое снижение воспаления, сопровождающегося заживлением через регенерацию, хотя иногда может произойти и репарация. К сожалению, ни одна из вовлеченных тканей не находится в непосредственной зоне визуализации врача, так как они скрыты: ткани находятся в корпусах из жесткой структуры зуба или альвеолярной кости и их десневых/слизистых оболочек. Следовательно, косвенные критерии должны использоваться для оценки наличия или отсутствия процесса заболевания и его устранения. Процесс оценки дополнительно осложняется отсутствием прямой корреляции между мерами заболевания и его клиническим проявлением.
б) Каковы косвенные критери оценки результатов лечения? Признаки острого воспаления классически описываются в триаде реакций, проявляющейся механически поврежденной кожей, которая включает измененный цвет (покраснение), текстуру/контур (набухание) и ощущение (боль), которые доступны и визуализируются. Эти изменения имеют прямую корреляцию с гистопатологическими и молекулярными изменениями. Хроническое воспаление не всегда проявляется теми же самыми видимыми признаками и симптомами его гистопатологического характера.
Когда ткани скрыты от зрения, как, например, пульпарные и перирадикулярные ткани, задача распознавания наличия или отсутствия хронического воспаления еще более сложна. Таким образом, врач остается с косвенными или связанными (прокси) изменениями, с помощью которых можно судить о наличии или отсутствии заболевания; они называются «косвенными» признаками. Некоторые из них, возможно, должны быть выведены через ассоциации, некоторые из них могут быть непосредственно визуализированы, а другие только косвенно «видны» с помощью различных методов визуализации (таких как рентгенография). Таким образом, этот процесс призывает клинициста прибегнуть к различным источникам информации для формирования суждения о наличии или отсутствии заболевания.
1. Виды итоговых критериев оценки. В самом широком смысле, показания для вмешательства в лечение могут предполагать и любые неизменно ожидаемые и измеримые последствия этого лечения. Подготовленная форма системы корневых каналов, снижение бактериальной нагрузки и техническое качество заполнения корней могут рассматриваться в качестве итоговых мер по этому определению. Но конечным клиническим критерием результата лечения является оценка профилактики и устранения заболевания.
Результаты эндодонтического лечения можно оценивать в 4 измерениях, как и в других медицинских дисциплинах. Первое измерение физическое/физи-ологическое и связано с наличием или отсутствием пульпарного/периапикального состояния/заболевания, боли и функции. Второе измерение оценивает долговечность или выживание зубов. Третье измерение относится к экономике и оценивает прямые и косвенные затраты. Наконец, в четвертом измерении рассматриваются психологические аспекты, связанные с восприятием качества жизни, связанного со здоровьем полости рта и эстетикой.
в) Какова цель оценки результатов эндодонтического лечения? Помимо важности развития прочной основы доказательной практики, важно оценить результаты лечения по ряду причин.
1. Эффективность процедур. Во-первых, лечебные процедуры должны быть эффективными. В противном случае нет причин рекомендовать их пациентам в качестве варианта лечения. Пациент должен быть должным образом проинформирован о рисках, преимуществах и возможных результатах предлагаемого лечения. Наличие обобщенных данных результатов и согласованных рекомендаций предоставляет пациентам и эндодонтистам доверие и уверенность в обоснованности и предсказуемости предлагаемой процедуры. Тем не менее объединенные средние данные о результатах лечения могут не иметь упеха, если у врача нет необходимого опыта, навыков и личных результатов, соответствующих по крайней мере этим средним показателям эффективности.
Личные данные о результатах предлагают пациенту более точные меры для сравнения и ожидания. Это также помогает практикующим специалистам в совершенствовании их техники и знаний для дальнейшего улучшения их результатов и, в конечном счете, для улучшения общих объединенных данных. Лечащий врач должен оценить свои личные данные результата и личное ожидание успеха. Если врач не уверен в результатах или чувствует, что результат может быть усилен при лечении у другого врача, тогда важным шагом является направление к другому более квалифицированному специалисту.
2. Факторы, влияющие на результаты. Объединение данных (предпочтительно однородных) дает возможность оценить и определить приоритетные факторы, которые оказывают доминирующее влияние на результаты. Таким образом, протоколы лечения могут быть улучшены прогрессивным образом, обеспечивая идеальное сочетание технического, клинического и биологического пониманий, необходимых для максимальной производительности и наиболее предсказуемого результата. Оценка факторов, влияющих на результаты лечения, возможно, оказывает самое сильное влияние на внесение изменений, которые улучшат клинические результаты.
Оценка относительной важности отдельных факторов должна помочь выявить ключевые биологические факторы в игре и как лучше всего управлять ими с клинической или технической точки зрения.
3. Значение прогнозирования. Прогнозирование, которое может быть определено как предсказание, прогноз или предсказание вероятного результата лечения, бывает в эндодонтии не часто. Общий прогноз для зуба зависит от взаимодействия между тремя индивидуальными и часто независимыми переменными, включая эндодонтические, периодонтальные и восстановительные прогнозы. Каждый из них имеет ряд вспомогательных факторов, которые необходимо учитывать для составления общего прогноза. Наконец, определяемый зуб следует рассматривать со стратегической точки зрения относительно его положения в зубной дуге и значения, которое он имеет в динамической окклюзии.
Более глубокий анализ факторов, влияющих на результаты в качестве прогностических показателей, необходим для того, чтобы прояснить степень сложности, присущую этой проблеме. Сравнение может быть проведено с рандомизированным контролируемым испытанием препарата в качестве лечебного вмешательства. Лекарственная терапия обеспечивается в виде четко предписанного и стандартизованного режима дозирования, обусловленного распределением, для достижения ожидаемой концентрации в крови или целевой ткани в течение определенной продолжительности. Запись данных ограничивается соблюдением рецепта и, возможно, проверкой фактических показателей крови, а также конечным результатом.
Хирургическое вмешательство, напротив, вне зависимости от стандартизации описанного процедурного протокола, подвержено огромным колебаниям в его соблюдении в зависимости от интерпретации и выполнения протокола каждым оператором. Кроме более высокой сложности и вариативности, хирургические протоколы часто являются многоступенчатыми, последовательными процедурами, в которых эффективность каждого предполагаемого шага зависит от предыдущего. Даже охарактеризовать и точно записать любые варианты протоколов лечения становится проблемой, потому что многие аспекты и этапы должны быть документированы. Это приводит к следующей проблеме: продемонстрировать соответствие точности такого сложного сбора данных.
Кроме того, с аналитической точки зрения становится важным не только учитывать влияние отдельных шагов (факторов), но и любой интерактивный эффект между несколькими шагами, присущий процедуре. Даже когда становятся доступны такие всеобъемлющие перспективные данные о результатах, использование этих данных для индивидуального расчета прогноза в конкретном сценарии может быть непростой задачей. С клинической точки зрения возможны 2 способа оценки прогноза:
1) применять эвристические принципы и интуитивно оценивать влияние доминирующих факторов или, с другой стороны,
2) математически вводить комплексные данные в алгоритмическую модель для расчета оценочного результата. Еще более сложным подходом может быть использование математического моделирования для расчета повторений вариаций внутри системы. В настоящее время доказательной базы недостаточно для обеспечения такого сложного подхода.
Поэтому следует, что оценка результатов и факторов, влияющих на них, имеет основополагающее значение для создания подходящей базы данных для будущего применения эндодонтического прогнозирования. Вариант эндодонтического лечения находится в конкуренции с другими альтернативными методами лечения, поэтому для того чтобы дисциплина выживала и процветала, для ее основных методов лечения необходимо создать подходящую смесь эффективности, оперативности, предсказуемости и оправданных затрат. Достижение такой цели потребует усердия и добросовестного сбора данных из многих источников.
Анализ таких мощных наборов данных в конечном итоге даст правильное представление о результатах процедур, которые мы используем. В сочетании с биологическим пониманием проблемы станет возможным получить новые терапевтические решения, необходимые для их доставки.
